0 引言

白癜风(Vitiligo)是由于皮肤和毛囊内的黑色素细胞内酪氨酸酶活性减低或消失，导致黑素颗粒生成的进行性减少或消失而引起的局部性或泛发性脱色素性病变，是一种后天性、原发性皮肤脱失症，影响容貌，易诊难治。我国将白癜风分为寻常型（分为局限型、散发型、泛发型与肢端型）和节段型两型、进展期和稳定期两期^[1]。

白癜风发病机理还不十分清楚，目前主要倾向于自身免疫学说、黑素细胞自身破坏学说、神经化学因子学说、黑素细胞生长因子缺乏学说及遗传因素等。针对不同的可能诱因，国内外目前有光化学疗法、药物疗法及表皮移植疗法等经典的治疗方法，而联合疗法往往能得到更好的效果。本文将介绍一些近几年采用并有显著疗效的联合疗法。

1 非手术联合疗法

1.1光化学疗法

光化学疗法即采用光敏性化合物联合日光或紫外线照射，通过增加黑素细胞的浓度及其中酪氨酸酶的活性，促进黑素的生化合成和运转，从而促使肤色恢复正常的联合疗法。

1.1.1光照联合单一药物疗法

口服或外用8-甲氧补骨脂酊（8-MOP）等光敏剂后配合长波紫外线(UVA，320～400nm)照射的PUVA法治疗后，黑素细胞表面表达α-黑素细胞刺激素(α-MSH)受体的时间段增长，从而使α-MSH对黑素细胞的生物学作用持久，激活外毛根鞘黑素细胞储库中的无色素性黑素细胞，使其分化成熟，并能增殖向表皮移植，使白斑复色^[2]。但长期或过量治疗可引起多种副作用。

口服凯啉^[3]、左旋苯丙氨酸^[4]结合长波紫外线及钙泊三醇联合PUVA^[5]疗效近似或优于PUVA。

近期研究发现，窄带中波紫外线（UVB，311nm）疗效明显优于PUVA法，但联合钙泊三醇并不能增强UVB的效果^[6，7]。

敏柏宁酊（含８-甲氧补骨酯素0.75%）配合使用直线偏光近红外线（super lizer）照射后，对皮肤黑素形成和胆碱酯酶活性的影响较仅用敏柏宁酊的情况有显著性差异，说明直线偏光近红外线能提高敏柏宁酊的疗效，为其临床的开发应用提供了实验依据。但敏柏宁酊可因吸收入血而导致全身不良反应（视网膜毒性、肝毒性等），故需采用C型透镜使其作用温和^[8]。

维生素D₃联合红外直射、长波紫外线或阳光照射对用糖皮质激素、PUVA无效的病人疗效显著^[9]。

1.1.2三联疗法

口服中药(自然铜30g，黄芪、猪苓、丹参、红花、桑椹子、女贞子、白芷、补骨脂各15g，甘草8g)，3次/天，服用2小时后配合皮损局部照射UVA和UVB，不照光期间用8-MOP、5-Fu及氢化可的松针按1∶1∶1比例混匀后外搽皮损，1次/天，搽药后不照日光。2个月后该法疗效明显优于只涂混合液并接受阳光照射组，对各种类型白癜风均有较好疗效^[10]。

肌肉注射补骨脂注射液4ml，每周3次(隔日1次)，注射后1h，局部照射UVA，UVB，在前次照射后无红斑反应的前提下，每周递增照射量10%～20%，不超过40%，同时口服白癜风胶囊(含补骨脂、黄芪、刺蒺藜、红花、乌稍蛇、当归、川芎、紫草、白癣皮、香附等)4粒/次，2次/天。总疗程2个月后，治疗组有效率高达88.2%，不良反应轻微^[11]。

1.2联合用药

1.2.1中医联合用药

祖国医学认为白癜风的发病与虚、风、湿、瘀诸多因素有关。本病中医学亦称“白驳风”，多以辨证分型论治，复方制剂的联合用药更是常见。

唐定书根据三十余年从医经验，摸索出了内服的基本方为药用补骨脂、制首乌、僵蚕、白芷、刺蒺藜、自然铜；外用方为白酒浸泡药用补骨脂、菟丝子、白芷、红花、乌梅、制首乌、刺蒺藜、当归^[12]。

蒙医用蒙药枸杞子-15味口服，每日2次，每次3g，以调理气血，改善微循环，提高免疫功能；外用乌蛇皮-13味浸泡75%酒精里七天后用棉签擦患处，2次/天，擦到发热、发红为止，以直接刺激白斑下末梢血管使其激活时获得黑色素细胞复活，治疗肢端型白癜风亦取得86.6%的有效率^[13]。

1.2.2西医联合用药

西医常使用糖皮质激素、免疫调节剂和氮芥等进行治疗。

复方甘草酸苷是由β-甘草酸苷、甘氨酸和盐酸半胱氨酸等组成的复合制剂。甘草酸苷能抑制肥大细胞脱颗粒及补体的２条激活途径，并能显著增强和延长氢化可的松的治疗效果。卡介菌多糖核酸为内含核酸、多糖等十多种免疫活性物质的新一代免疫调节剂，能通过增强细胞免疫，平衡体液免疫而调节人体免疫功能。用药后能增加CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺／CD8⁺的水平。糠酸莫米松为中效或强效外用肾上腺糖皮质激素制剂，有较强的抗感染及免疫抑制作用，可使朗格汉斯细胞数减少，活性降低，抑制抗黑色素抗体产生，保护黑色素细胞不受破坏，使色素再生，副作用轻微，局部用药不易引起皮肤萎缩，使用后全身吸收少。复方甘草酸苷联合卡介菌多糖核酸和糠酸莫米松乳膏治疗白癜风获得较好疗效^[14]。

卤米松是一种含卤基的强效皮质类固醇外用药物，具有良好的抗炎、抗过敏、抗表皮增生等作用。其通过与甾体受体结合，可改变与病因有关的蛋白质合成，或作用于炎症细胞和溶酶体而调节炎症反应。采用复方甘草酸苷片联合卤米松乳膏治疗白癜风，同样获得了较满意的治疗效果^[15]。

国外发现，免疫抑制剂他克莫司（tacrolimus）联合糖皮质激素，可将后者降至其使用最小量且不引起皮肤萎缩^[16]。低剂量口服阿司匹林明显降低进展期病人T细胞活化急性血清免疫标记、V-IgG活性和sIL-2R浓度^[17]，提示联合口服低剂量阿司匹林可增强治疗效果。随机双盲试验显示，每周连续两天口服150mg左旋米唑，外涂0.1%糠酸莫米松对慢蔓延型白癜风（一个月中有一至五块新增皮损，或三个月有六至十五块皮损）的蔓延抑制作用只在起初四个月明显高于对照组，是否持续有效有待进一步考证^[18]。

1.2.3中西医结合用药

中药补骨脂是较强的黑素形成剂，有光敏作用，一方面使还原型黑素氧化成黑素，并促使其扩散，另一方面可使皮肤产生炎症反应，催化黑素的合成。艾洛松乳膏的主要成分为糠酸莫米松，与30%补骨脂酊合用既可提高色素再生，又可减少补骨脂的副作用。应用小剂量泼尼松联合复方补骨脂酊外用治疗白癜风也取得了比单方更为满意的疗效^[19]。

复方卡力孜然酊(维阿露)是维吾尔族文化之瑰宝，主要成分为驱虫斑鸠菊、补骨脂、何首乌、当归、乌梅及微量元素铜等。该方具有温肤散寒、祛风燥湿、舒经活络、活血化瘀作用。可改善皮肤微循环，增强皮肤光敏作用，直接从局部补充微量元素，激活酪氨酸酶的活性，促进黑色素生成，清除自由基。糖皮质激素可干扰细胞毒性T细胞，诱导产生细胞因子，刺激毛囊的休止黑素细胞移行。外涂复方卡力孜然酊联合口服小剂量糖皮质激素，效果优于盐酸氮芥酊与糖皮质激素的联合疗法，且副作用小，是治疗进展期白癜风的有效方法之一^[20]。而采用卡介菌多糖核酸联合复方卡力孜然酊治疗白癜风，疗效明显优于只使用复方卡力孜然酊的对照组，且不良反应轻微，具有良好的依从性和安全性^[21]。

白蚀丸主要成份是补骨脂、制何首乌、灵芝、丹参、红花、牡丹皮、降香、紫草、黄药子、甘草等药，主要起补益肝肾、活血祛瘀、养血驱风之功效；白癜净主要成分为盐酸氮芥，其通过对皮肤的刺激而使白斑变黑。白蚀丸加白癜净治疗白癜风起效快，有效率高^[22]。

此外，高天文等通过试验发现中药白净冲剂合并转移因子对黑素细胞的增殖及酪氨酸活性具有明显促进作用，为应用和开发治疗白癜风的药物提供了实验依据^[23]。

2 手术与非手术联合疗法

2.1表皮移植联合光疗法

表皮移植术治疗白癜风是一种简便、安全、实用、无明显副作用的治疗方法，尤其是对局限型或节段型的白癜风。但移植成功与否受多种因素的影响。目前，表皮移植联合多种光照方法治疗白癜风取得了较好疗效。

2.1.1自体表皮移植联合中波紫外线(UVB)法

意大利Pianigiani E等报道自表皮移植后结合三周UVB照射，移植后一个月皮肤开始复色直至第四个月，接下来一年半中，75%的局限型和节段型患者、30%散发型患者有明显复色，说明该法对稳定型有较显著效果，但费用高，特异性强^[24]。

2.1.2自体表皮移植联合CO₂激光法

超脉冲CO₂激光磨削术辅助自体表皮移植治疗白癜风以局限型和散发型效果最好，泛发型效果较差。身体各部以面部效果最佳，胸背部次之，眉区及发际最差。具有操作简单、方便，手术时间短，出血少，皮片易存活，治愈率高的优点，值得临床推广^[25]。

短脉冲CO₂激光辅助自体表皮移植治疗则对大面积非对称性白癜风效果显著^[26]。

2.2自体移植联合药物疗法

采用醋酸泼尼松龙注射液配合自体黑素细胞移植治疗进展期白癜风，有效率比不用醋酸泼尼松龙明显提高^[27]。

叶酸及维生素B间接参与了酪氨酸和蛋氨酸的代谢过程，临床试验结果证实叶酸及维生素B₁₂用于表皮磨削加负压吸疱自体表皮移植术后克服了该手术的不足之处，使治疗效果更趋完善，值得推广应用^[28]。

碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)具有广泛的生物学活性，是多种细胞较强的分裂原，也是黑素细胞的促分裂剂。在自体表皮移植的同时加用bFGF，皮片成活率为100%，且色素恢复较快，色斑扩大显著^[29]。若同时联合打包加压固定法，将有利于活动部位表皮移植的成功^[30]。

神经生长因子（NFG）、α-促黑素的加用同样可作为配合自体表皮移植治疗白癜风更安全有效的方法。

2.3针刺联合药物疗法

纹刺加硝酸银液、碘酊、地塞米松液治疗白癜风可明显缩短治疗时间，提高有效率，且无明显副作用^[31]。

3 “鸡尾酒”疗法

“鸡尾酒”疗法得名于艾滋病的药物综合疗法，是在未确定特效治疗药物前，将已知有效的药物治法兼蓄并用，取长补短，成为一种综合的治疗方案。目前该疗法正在进一步的药理试验和临床观察中。

4 小结

综上所述，尽管治疗白癜风的联合方法很多，疗效的报道层出不穷，目前没有一种方法能彻底根除该病，也没有一种方法适用于所有患者。辨病与辨证相结合，因人而异地选择合适的治疗方法应是白癜风合理化治疗的原则。同时毫无疑问，联合疗法将是对白癜风治疗研究的主要发展方向。

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