安全性评价

    利尿剂+钙通道阻滞剂：
    心肌梗死风险增高
    Boger-Megiddo I, Heckbert SR, Weiss NS, et al.

    本研究探讨了两种常用抗高血压药物联合治疗与患者发生心肌梗死和卒中的相关性。此项病例对照试验研究，353例在1989～2005年首诊为致命性或者非致命心肌梗死或卒中，年龄在30～79岁，使用抗高血压药物治疗的患者入试验组。来自美国团体健康组织成员中962例接受高血压药物治疗的患者入对照组。将有心衰、冠心病、糖尿病或慢性肾病患者排除。给予3种常见抗高血压药两两联合用药：利尿剂+β受体阻断剂，利尿剂+钙通道阻滞剂，利尿剂+血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂。观察终点为心肌梗死或卒中。

    与利尿剂+β受体阻断剂相比，利尿剂+钙通道阻滞剂发生心肌梗死的风险增加（修正后OR 1.98，95%CI为1.37～2.87），但卒中风险相似（OR 1.02，95%CI为0.63～1.64）；利尿剂+血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂，心肌梗死和卒中的风险略低但是无显著差异（心肌梗死：OR 0.76，95%CI为0.52～1.11；卒中：OR 0.71，95%CI为0.46～1.10）。研究结果表明，与其他常见两药联合治疗相比，高血压患者使用利尿剂+钙通道阻滞剂，发生心肌梗死的风险更高。

    BMJ,2010,340(7741):c103.

    文拉法辛：
    未增加患者心源性猝死或濒死风险
    Martinez C, Assimes TL, Mines D, et al.

    与其他常规使用的抗抑郁药相比，文拉法辛是否会增加心源性猝死或者濒临猝死的风险？此项观察性研究对其进行了探讨。

    在1995年1月1日之后诊断为抑郁或者焦虑、年龄在18～89岁的患者，随机给予文拉法辛、氟西汀、西酞普兰或度硫平治疗，跟踪随访至2005年2月。心源性猝死主要指由于心脏原因猝死或者出院后因急性缺血性心脏病死亡；濒临猝死指非致命急性室性心律失常。比较氟西汀、西酞普兰、度硫平、文拉法辛治疗组的患者发生心源性猝死或濒死的风险。使用条件回归分析计算修正后优势比。

    207 384例受试者，平均随访期为3.3年，对照组入选14 812例。其中有568例发生心源性猝死或濒死，文拉法辛与氟西汀、西酞普兰和度硫平相比发生心源性死亡或濒死关联的优势比分别为0.66（95%CI为0.38～1.14），0.89（0.50～1.60）和0.83（0.46～1.52）。

    研究结果表明，与常规使用的抗抑郁药相比，抑郁症患者使用文拉法辛治疗未增加心源性死亡或濒死的发生风险。

    BMJ,2010,40(742):c249.

    他汀类药物：增加糖尿病发生风险
    Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al.

    他汀类药物是否会增加糖尿病发病风险，一直备受争论。本研究根据已发表和未发表的文献资料，用Meta方法分析该类药物使用与糖尿病发生的相关性。

    搜索1994年～2009年medline、Embase和临床对照试验数据库中有关他汀类药物随机对照试验资料。只有受试者超过1 000例，试验组和对照组随访时间相同并超过1年的试验才能纳入分析。有器官移植或需要血液透析的试验排除。采用I2统计来分析各试验间的差异，Meta分析评价药物使用与患糖尿病的风险。

    最终匹配到了13项试验研究，受试者达91 140例，其中4 278 例（他汀类治疗：2 226例，对照：2 052例）在4年内发生糖尿病。他汀类药物治疗使糖尿病的风险增加了9%（OR 1.09，95%CI为1.02～1.17），各项试验间差异甚微（I2=11%）。Meta回归分析显示使用他汀类药物的老年患者发生糖尿病的风险更高，但风险增加值因缺乏基线体重指数和LDL胆固醇浓度记录难以具体评价。他汀类药物持续治疗4年的患者中，有225例（95%CI为150～852）发生了一种特殊类型的糖尿病。

    综合分析表明，他汀类药物轻度增加患糖尿病的风险，但与该类药物降低冠状动脉事件发生的受益相比，绝对来讲，风险还是很低。存在中高危心血管病风险或是心血管疾病的患者不应轻易改变他汀类药物治疗。 Lancet,2010,375(9716):735-742.

    疗效
    评价

    阿昔洛韦：不能降低HIV-1和HSV-2共感染者HIV的传播风险
    Celum C, Wald A, Lingappa JR, et al.

    很多感染人类免疫缺陷病毒1（HIV-1）的患者也同时感染了单纯疱疹病毒1（HSV-2）。HSV-2可频繁复发，且与血液和生殖器HIV-1的水平增加密切相关。抑制HSV-2可减少HSV-2的复发和降低体内HIV-1的水平，也可能降低HIV-1的传播风险。一项随机安慰剂对照试验对此进行了探讨。

    一方为HIV-1血清学阳性（CD4计数≥2 550/mm3）且同时感染HSV-2的夫妻入组本试验，此前未接受抗病毒治疗。给予阿昔洛韦（400 mg，po，bid）或安慰剂。主要观察终点为HIV-1传播给未感染过HIV-1的一方，根据生殖器部位病毒RNA序列分析予以评价。

    最终来自非洲14个中心的3 408对夫妻入组。感染了HIV-1的夫妻中，有68%为女方，初始中位CD4细胞计数为462/mm3。随机分组后，132例HIV-1血清学阳性（发生率2.7/100人年）患者中，经病毒RNA序列分析发现有84例与夫妻一方感染相关，其中阿昔洛韦组41例，安慰剂组43例（HR 0.92，95%CI为0.60～1.41；P =0.69）。阿昔洛韦使患者平均HIV-1血浆浓度降低了0.25 log10拷贝数/mL（95%CI为0.22～0.29；P <0.001），HSV-2阳性患者生殖器溃疡发生率降低了73%（RR 0.27，95%CI为0.20～0.36；P <0.001）。无药物相关的严重不良反应。

    试验结果表明尽管血浆HIV-1 RNA拷贝数以及HSV-2引发的生殖器溃疡发生率降低，但日常服用阿昔洛韦并不会降低HIV-1的传播风险。 N Engl J Med,2010,362:427-439.

     阿司匹林：用于低ABI人群
    心血管事件预防无效
    Fowkes FG, Price J F,Stewart MC, et al.

    低踝臂指数（ABI）常常预示着动脉粥样硬化以及发生心脑血管事件风险增加。若能通过低ABI筛选出无症状高风险的患者，提前采取预防性措施，可能减少心脑血管事件的发生。本研究筛选出的低ABI的人群，采用阿司匹林治疗，探讨该药预防患者发生心脑血管事件的有效性。

    1998年4月～2008年10月开展的此项阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化意向随机双盲性试验，在苏格兰中部招募了年龄在50～75岁的28 980例无临床心血管疾病受试者。受试者均在社区卫生登记处进行了登记，并首先接受了ABI筛查。最终，3 350例低ABI（≤0.95）受试者接受阿司匹林（肠溶片，100 mg，每天1次）或安慰剂。主要复合终点为死亡、非致命性冠状动脉事件、脑卒中或接受血管形成术；次要终点包括所有初发的血管事件（1种主要复合终点事件、心绞痛、间歇性跛行、短暂性脑缺血发作）和全因死亡率。

    在中位8.2年随访期后，357例受试者发生复合终点事件（13.5/人年，95%CI为12.2～15.0），组间无显著统计学差异（阿司匹林组 13.7/人年 vs. 安慰剂组 13.3；HR 1.03，95%CI为0.84～1.27）。578例发生了一种心脑血管事件（22.8/1 000 人 年；95%CI为21.0～24.8），组间无显著的统计学差异（22.8/1 000 人 年 vs. 22.9；HR 1.00，95%CI为0.85～1.17），全因死亡率组间也没有显著差异（176 vs. 186；HR 0.95，95%CI为0.77～1.16）。与安慰剂组20例（1.5/人年）患者因主要出血而需入院相比，阿司匹林组为34例（2.5/人年）（HR 1.71，95%CI为0.99～2.97）。

    此项研究结果表明，从普通人群中筛选出低ABI而无临床心血管疾病的患者，预防性给予阿司匹林不能减少心脑血管事件的发生。

    JAMA,2010,303(9):841-848.

    治疗
    方案
    探讨

    血小板输注：预防出血的量效分析
    Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF, et al.

    本研究评价再生障碍性贫血患者使用血小板输注预防出血的有效剂量。将即将进行造血干细胞移植的血液肿瘤和实体肿瘤患者随机分组，当清晨血小板计数≤10 000/mm3时，给予低、中、高剂量血小板输注（按体表面积：1.1×1011/mm2，2.2×1011/mm2或4.4×1011/mm2），评估每日出血情况。主要观察终点为2级或以上出血（WHO）。

    1 272例患者接受了至少一次血小板输注，低、中、高剂量组分别有71%、69%和70%达主要观察终点（组间无显著差异）。2级以上出血的发生率以及其他不良反应事件组间类似。中位血小板输注数低剂量组（9.25×1011）显著低于中（11.25×1011）和高剂量组（19.63×1011）（低 vs. 高：P =0.002；高 vs. 低或高 vs. 中：P <0.001），但低剂量组的中位血小板输注次数显著高于其他两组[5 vs. 3（中或高），低 vs. 中或高：P <0.001]。清晨血小板计数为6 000～80 000/mm3的患者，在研究期间有17%的时间发生出血，而清晨血小板计数≤5 000/mm3的患者则有25%的时间发生出血（P <0.001）。

    研究结果表明预防性输注低剂量血小板能减少血小板输注量，但增加了输注次数。输注血小板数在1.1×1011～4.4×1011/mm2对预防出血无效。 N Engl J Med,2010,362:600-613.

    抗HIV药物：结核病治疗期间最佳给药时机分析
    Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al.

    结核杆菌与人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染的患者死亡率高。结核病患者何时开始抗病毒治疗能获得最佳疗效，这一问题目前仍有争议。本次开放随机安慰剂对照试验仅抗酸杆菌痰涂片阳性的结核病患者，伴HIV感染且CD4+细胞计数＜500/ mm3才能入组。最终有642例患者入选，选择结核病治疗期间开始抗病毒治疗（综合治疗组）或者在结核病治疗完成后开始抗病毒治疗（序贯治疗组），主要观察终点为全因死亡率。

    综合治疗组入组429例，序贯治疗组213例。与序贯治疗组相比（12.1/人年，或27例死亡），综合治疗组死亡率明显降低（5.4/人年）；相对降低56%（综合治疗组HR 0.44，95%CI为0.25～0.79，P =0.003）。随访期内不良反应发生率，组间类似。研究表明在结核病治疗期间开始抗病毒治疗，显著提高了患者生存率。 N Engl J Med,2010,362:697-706.

    依那西普：两种方案治疗银屑病和银屑病性关节炎的比较
    Sterry Wolfram, Ortonne JP, Kirkham B,  et al.

    本研究比较了两种不同的给药方法治疗银屑病伴银屑病关节炎患者的疗效，并评价依那西普给药时间增加12周的疗效及安全性。此次随机、双盲、多中心研究，752例患银屑病（皮肤科医生诊断）伴银屑病关节炎（风湿科医生诊断）受试者入组，随机分组后接受依那西普50 mg 每周2次（n =379）或50 mg 每周1次（n =373）治疗；皮下注射，持续12周。12周后，所有受试者再接受依那西普50 mg 每周1次，持续12周。给药同样为双盲性。主要观察终点为第12周内科医生整体评价皮肤痊愈或基本痊愈的受试者所占比例。次要观察终点包括银屑病病灶大小，严重程度指数，美国风湿病学会评价标准，银屑病关节炎应答标准和关节功能和肌腱疾病的改善程度。

    第12周，每周2次方案46%（176/379）和每周1次方案32%的受试者达主要疗效终点（两者比较P <0.001）。两组达到银屑病关节炎应答标准的比例均较高，分别为77%（284/371）和76%（282/371）。在第12周，与每周1次/每周1次方案相比，每周2次/每周1次方案对于银屑病病变或严重程度指数的降低与基线水平相比更显著（71% vs. 62%，P <0.001），而在第24周，基本相同（78% vs. 74%，P <0.110）。两种方案对关节和肌腱症状的改善程度类似，多于12周内改善。每组均无新出现的不良反应，观察到的不良反应也无显著差异。

    对于活动性银屑病和银屑病关节炎患者，依那西普50 mg每周2次比每周1次可以使皮损更快愈合。从药物安全性考虑，50 mg每周1次更适合治疗银屑病关节炎的关节和肌腱风湿症状。具体给药方案还需根据临床个体化需要。

    BMJ,2010,340(7741):c147.

     闭环式胰岛素注射：
    可降低1型糖尿病患者夜间低血糖风险
    Hovorka R, Allen JM, Elleri D, et al.

    闭环式系统同时具备持续血糖检测与胰岛素注射功能。本研究探讨该胰岛素给药系统能否控制夜间血糖水平。此次Ⅱ期随机交叉性研究，19例年龄在5～18岁患1型糖尿病6.4年的患者入组。比较标准胰岛素皮下持续输注与闭环式注射（n =13；APCam01），快速与缓慢进食后闭环式注射（n =7；APCam02），锻炼后皮下注射与闭环式注射（n =10；APCam03）控制血糖的疗效。血糖浓度对受试者保密。在APCam01组，血糖浓度对研究者保密。夜间闭环式系统，血糖每15分钟测定一次，然后根据血糖控制算法计算出胰岛素的输注速率，护士对胰岛素泵作相应调整。夜间对照，使用标准泵装置。主要观察终点为血糖浓度达3.91～8.00 mmol/L或≤3.90 mmol/L的时间。采用意向性治疗分析。

    17例患者使用了33次闭环式注射和21次夜间持续胰岛素输注。主要终点组间无明显差别，APCCam1：12例，3.91～8.00 mmol/L，闭环式中位52%（IQR 43～83）vs. 标准治疗39%(15～51)，P =0.06；≤3.9 mmol/L，1%（0～7）vs. 2%（0～41），P =0.13；APCCam2：6例，快速进食53%（48～57）vs. 缓慢进食55%（37～64），P =0.97；0%（0～4）vs. 0%（0～0），P =0.16；APCCam3：9例，闭环式78%（60～92）vs. 对照43%（25～65），P =0.024 5，修正后无显著性差别；10%（2～15）vs. 6%（0～44），P =0.27）。对整个数据作二次分析，闭环式注射达3.91～8.00 mmol/L时间增加[60%（51～88）vs.40%（18～61）；P =0.002 2]，达血糖浓度≤3.9 mmol/L时间缩短[2.1%（0.0～10.0）vs. 4.1%（0.0～42.0）；P =0.030 4]，未出现血糖浓度低于3.0 mmol/L的情况，而标准方案有9例。

    可见，闭环式胰岛素注射降低了儿童和青少年1型糖尿病患者发生夜间低血糖的风险。 Lancet,2010,375:743-751