——有效抑制中枢痛觉超敏,为术后镇痛提供新选择

非类固醇类抗炎药(NSAID)具有良好的抗炎镇痛作用,已有近百年的临床应用史。近年来,随着研究的不断深入, NSAID引发了人们更多的关注。

     2008年3月,帕瑞昔布(特耐)全球第一种注射用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂,获准在中国上市。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体,适用于手术后疼痛的短期治疗。作为第一种注射用选择性COX-2抑制剂,特耐填补了此前国内选择性COX-2抑制剂仅有口服剂型的状况,满足了围手术期非胃肠道途径给药的临床需求,将为临床医师和患者提供一种新的治疗选择。

     完善术后镇痛,抑制痛觉超敏势在必行

     相关调查显示,目前术后镇痛治疗并不理想,多于75%的患者存在术后疼痛,其中绝大部分为中到极重度疼痛,严重影响了患者的生活质量。与此同时,如果术后急性疼痛未得到有效充分地控制,则会引发慢性疼痛并长期存在。

     调查显示,接受不同类型手术的患者术后多伴有慢性疼痛,其发生率高达19%~56%。在引发术后慢性疼痛的原因中最突出的是术后疼痛控制不佳,而周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化(中枢痛觉超敏)是形成慢性疼痛的主要机制。

    手术创伤导致COX-2表达增加,引发痛觉超敏

     当给予正常人一定强度的刺激时,可以产生某种强度的痛觉。而手术等造成的组织损伤,会诱导COX-2表达增加,前列腺素(PG)E2释放增加,激活外周伤害性感受器的前列腺E受体,引起钠离子内流,使得伤害感受器末梢的静息膜电位升高,使其与兴奋阈值距离缩小,结果导致神经元疼痛阈值降低,外周伤害感受器对于随后的刺激敏感性增加,造成痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛阈下降。导致同样强度的刺激感受的疼痛程度明显增高,被称为痛觉超敏;如是平时不会感到疼痛的刺激(如触摸)此时会感到疼痛称为痛觉异常。

    
    阿片类药物可导致痛觉超敏

     长期以来, 阿片类药物都是治疗术后中重度疼痛的最主要药物之一。尽管如此,随着认识的不断深入,越来越多的医师与患者还是意识到阿片类药物并非安全无忧。

     相关研究显示,术后单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差,不利于术后早期运动和恢复;手术后应用阿片类药物可引发恶心、呕吐、镇静、尿潴留等不良反应,且与剂量呈正相关。此外,最近发表于《中国疼痛医学杂志》的《阿片类诱发的痛觉过敏》一文中明确指出,阿片类药物除了发挥镇痛作用,还可激活体内的促伤害机制,导致机体对疼痛的敏感性增强,从而诱发痛觉过敏。

     相关研究亦证实,连续口服吗啡,1个月内可导致阿片类耐受及痛觉过敏;而短期应用阿片类药物治疗急性疼痛,也可导致具有临床意义的痛觉过敏。

     特耐:有效抑制中枢痛觉超敏,完善术后镇痛

     与阿片类药物相比,选择性COX-2抑制剂可有效抑制外周和中枢COX-2表达,减少外周和中枢前列腺素的合成,抑制痛觉超敏,提高痛阈,具有双重镇痛优势。

     有研究证实,静脉注射帕瑞昔布可迅速透过血脑屏障并发挥中枢镇痛作用。该研究纳入了40例接受外科择期手术的患者,在脊髓麻醉前15、30、60、90或120分钟中的某一时间点随机静脉注射单剂帕瑞昔布40 mg,旨在探测随时间变化伐地昔布在脑脊液和血浆中的浓度变化。结果显示,伐地昔布15分钟即可透过血脑屏障;17分钟即可达到50%抑制浓度(1.57 ng/ml);120分钟时达到最高浓度21.92 ng/ml。

     另一项随机、双盲、安慰剂对照研究,纳入14例23~38岁的健康志愿者,经皮电刺激形成疼痛模型,随机静脉注射帕瑞昔布40 mg或对乙酰氨基酚1000 mg或生理盐水,分别测定给药前和给药后150 min刺激引起痛觉过敏的区域面积,旨在评估帕瑞昔布与对乙酰氨基酚对中枢痛觉超敏的抑制作用。结果显示,与安慰剂相比,帕瑞昔布和对乙酰氨基酚可显著减少刺激引起痛觉过敏的区域面积。

     此外,另一项测定术后脑脊液PG E2浓度的相关研究也证实了以上结论。该研究纳入33例接受下肢血管成形术的患者,随机接受静脉注射帕瑞昔布40 mg或酮咯酸30 mg或生理盐水,所有患者术后均可应用芬太尼进行补充镇痛,测定患者给药后脑脊液中PGE2的浓度变化,并评估其镇痛疗效。研究表明,与非选择性NSAID酮咯酸相比,帕瑞昔布可显著降低脑脊液PGE2浓度,完善术后镇痛(见图)。

图 帕瑞昔布与酮咯酸对患者术后脑脊液PGE2浓度的影响

      特耐:将为术后镇痛提供更优选择

     作为全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂,特耐的镇痛疗效已经在麻醉科、骨科、妇科及普外科等多项研究中得到证实。而其快速持久镇痛的特性与良好安全性的结合,为术后镇痛提供了更优选择。研究表明,特耐静注7分钟即可起效,作用维持时间可达12小时;特耐单支剂量40 mg静注优于吗啡4 mg;单支40 mg肌注优于吗啡6 mg,与吗啡12 mg相当。在安全性方面,与非选择性NSAID相比,特耐具有良好的消化道安全性,不影响血小板聚集和出血时间,在非心血管手术中应用不增加心血管风险。

     综上所述,特耐,作为现代医药科技的结晶,可有效抑制中枢痛觉超敏,完善术后镇痛,快速持久镇痛的特性与良好安全性的结合,为医师提供了更优化的镇痛选择,有望成为术后镇痛基础用药。