据WHO估计，全世界抑郁症患者约为1.2~2.0亿，这些患者中有10%~15%面临自杀的危险。抑郁症已成为全球的主要精神卫生问题。据全球疾病负担调查估计，到2020年，抑郁症将成为全球第二位威胁人类健康、增加经济负担的疾患，仅次于缺血性心脏病。而血管性抑郁是抑郁症常见的亚型，并作为近10年提出的新概念成为人们关注的热点。
　　血管性抑郁概念的提出
　　早在1896年，克雷珀林（Kraepelin）等首先提出老年人的抑郁症有其特定的临床特征；1905年，高普（Gaupp）等通过精神病理分析，报告了45例“动脉硬化性抑郁”病例；1962年，波斯特（Post）提出“脑血管病介导的抑郁症”学说，并于1972年发表文章报告了多例伴发血管疾病的抑郁症老年患者；1997年，亚历克索普洛斯（Alexopoulos）和克里希南（Krishnan）等人提出了“血管性抑郁（vascular depression）”的概念，此后“血管性抑郁”一直是众多神经病学家和精神病学家共同关注的问题。
　　Alexopoulos等把血管性抑郁定义为“存在血管性危险因子时发生的抑郁，并伴有神经心理学缺陷和影像学上局灶性脑病理改变”。Krishnan等对其定义范畴进行了扩展，认为血管性抑郁不仅包括伴有静息性卒中或白质高信号（WMH）的晚发性抑郁，还应包括卒中相关抑郁、血管性痴呆和血管危险因子等。血管性抑郁的定义仍在进一步发展和改进中，目前认为血管性抑郁是建立在病因学基础上的新概念，2003年美国精神病学会将之列为抑郁障碍的一种亚型。
　　流行病学与病因学
　　据统计，在西方国家抑郁症的患病率为3%~20%；美国每年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症造成的损失超过200亿美元。调查研究结果显示，普通人群抑郁症的患病率为5.8%，终身患病率为17.1%；女性患病率高于男性；门诊患者发病率为9%~20%，住院患者发病率为22%~23%；对各种躯体疾病伴发抑郁症的患病率统计表明，脑卒中伴发抑郁症的患病率最高，达47%。
　　众多研究表明，血管危险因素或血管性疾病与抑郁症的发病密切相关。金（Kim）等对韩国社区中有血管性危险因素的老年患者进行调查发现，抑郁症的发生率随血管性危险因素的增加而增高。一项流行病学研究对6676例无卒中的抑郁病例进行了为期29年的随访，发现抑郁症状与卒中死亡率增加有关（危险度为1.66）。抑郁症和血管性疾病之间的联系是双向的，抑郁既可作为血管性疾病的后果，也可作为血管性疾病的危险因子（图1）。大量研究表明，冠心病、卒中、血管性痴呆均与抑郁症的高发病率相关，而抑郁是冠心病及卒中独立的危险因子。

 
　　图1 抑郁症和血管性疾病相关的可能机制

　　血管因素是抑郁症和卒中共同的病理基础
　　脑卒中是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，是各种原因导致的脑血管功能障碍。来自荷兰和丹麦的研究显示，卒中后1年内抑郁症的累计发病率在40%左右，卒中后1个月内是卒中后抑郁（PSD）的发病高峰期，发病率在20%左右。
　　有文献报告，PSD的发生是由于脑血流异常变化，额叶与边缘系统遭受损害，造成5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经元递质的代谢异常，从而导致抑郁。另外，Alexopoulos等的研究也提示，血管性抑郁（年龄>50岁）的发生可能与主管情绪调节和认知的额-皮层下通路的血管性损害有关。由此可见，血管病变是卒中及抑郁共同的病理基础，在重视卒中患者全面管理的同时，对血管性抑郁的防治也不容忽视。
　　对血管性抑郁的研究
　　全球疾病负担调查估计，到2020年抑郁症将成为全球第二位威胁人类健康、增加经济负担的疾患，仅次于缺血性心脏病，因此对抑郁症的防治工作已迫在眉睫。当前，卒中的管理模式已由以往单纯的生物医学治疗模式向“生物-心理-社会”的现代管理模式转变，因而，作为患者非躯体功能的主要疾病，PSD与血管性认知功能损害一样，成为国际关注的焦点。近年来，英国、加拿大、澳大利亚等国已相继出台有关指南，强调应重视卒中患者的抑郁筛查。
　　随着国际上对血管性抑郁的关注日益增加，其治疗也有了长足的发展。2004年发表于《神经精神药理学》杂志（Neuropsychopharmacology）的一项研究探索执行功能损害与单纯抗抑郁药物疗效间的关系，研究假设，认知功能损害中的执行功能异常会对重症抑郁患者的疗效产生不利影响，而心血管疾病在导致执行功能受损的额叶纹状体病变中起着一定作用。该研究纳入112例老年重症抑郁患者，给予西酞普兰40 mg/d治疗8周，用累计疾病评分量表（CIRS）评估血管负担。结果表明，血管病变是老年抑郁症患者的独立危险因素，提示单纯抗抑郁治疗对于伴有脑血管病变的抑郁患者疗效欠佳。这项研究启发我们，对于伴有脑血管危险因素的患者，需要在抗抑郁治疗的同时对血管病变进行干预。
　　从血管角度有效防治血管性抑郁
　　从血管性抑郁的发生机制来看，血管病变是其重要的影响因素。因此，从血管角度干预是一个新的治疗着眼点。研究发现，钙通道阻滞剂尼莫地平能使更多的血管性抑郁症状好转，并使复发比例下降。尼莫地平具有舒张血管和抗缺血（神经元保护）特性，可阻断继发于脑缺血后钙离子介导的神经毒性作用。2005年发表于《国际老年精神病学》杂志（Int Psychogeriatr）的多中心随机双盲安慰剂对照临床试验表明，PSD患者在使用常规剂量的选择性5羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）的基础上加用尼莫地平，其症状缓解率高于使用安慰剂者，且抑郁症状缓解后的复发率也显著降低（图2、图3），提示对于血管性抑郁患者，在单纯抗抑郁治疗的同时干预血管病变能够进一步提高疗效。

　　图2 尼莫地平可有效改善卒中后抑郁　

 
　　图3 尼莫地平可显著降低卒中后抑郁复发率

　　2008年8月，美国精神卫生研究所开始了一项新的随机双盲安慰剂对照研究（Treatment of Depression Occurring in the Setting of Cerebrovascular Risk）。该研究为期两年，用以评价尼莫地平联合抗抑郁药物治疗血管性抑郁的疗效与安全性。我们期待这项研究能够为血管性抑郁的治疗提供更好的证据。
　　■ 结语
　　血管性抑郁是抑郁症常见的一种亚型，其发生及发展与血管性疾病关系密切。PSD也可以是广泛意义上的血管性抑郁，其发病率高，应引起临床足够的重视。选择从血管角度干预是有效防治血管性抑郁的新途径。