摘要：目的：探讨促性腺激素释放激素（GnRH）刺激诱导排卵和受孕的临床效应。方法：24例无排卵性不孕症者，采用周期肌注GnRH促排卵治疗,其中15例先做GnRH垂体刺激试验。结果：GnRH刺激试验反应正常型12例，均有排卵，亢进型2例。周期排卵率87.50％（21/24），周期性妊娠率为29.17％（7/24），其中4例已足月分娩，2例现孕6月，另1例于孕38d时自然流产。结论：GnRH具有经济、安全、方便和易于推广等优点，故GnRH刺激试验应作为治疗前常规筛查方法，是诱发排卵的有效方法。
关键词：促性腺激素释放激素;不孕;排卵
中图分类号：R714.13 文献标识码：A

促性腺激素释放激素(GnRH)系下丘脑弓状核合成与分泌的十肽激素，在GnRH周期波动的刺激下,垂体前叶促性腺激素分泌细胞GnRH受体增加,促卵泡素（FSH）及黄体生成素（LH）释放,刺激卵泡发育，诱发排卵。本文采用GnRH(戈那瑞林，丽珠集团丽宝生物制药公司生产)对24例无排卵性不孕者实施垂体刺激以及诱发排卵，探讨垂体的反应性和GnRH周期肌注诱导排卵的临床效应。
1 资料与方法
1.1 研究对象 1997年6月～1999年6月，选自我院生殖内分泌门诊无排卵型不孕患者24例（均经月经第1d诊断性刮官病理证实）。年龄25～33岁（平均29．3±3．1岁），病程2～8年，均为原发性不孕症，体重指数在正常范围内，排除输卵管及男方不育因素。血清FSH、LH基础值正常者9例，异常15例；泌乳素增高者2例； E2水平减低4例。其中8例以前接受过克罗米酚，三苯氧胺，已烯雌酚等内分泌药物治疗无效,3例用中药治疗，13例未治疗.
1．2 GnRH垂体刺激试验 选择血清FSH、LH基础水平异常者15例，在卵泡早期（月经周期第3～7d）晨8～9时空腹进行，将GnRH25μg溶于2ml生理盐水中,30s内静脉推注，于注药前（0）及注药后30、60、90、120min分别抽血2ml，分离血清置-40％低温冰箱保存，采用放射免疫法测定FSH、LH水平（药盒由天津九鼎医学生物技术公司提供）。阳性诊断标准：FSH最高峰值比其基础值上升2倍以上，LH上升了3倍以上者为阳性；若LH峰值上升＞5倍则为亢进型［1］。
1．3 治疗方法 月经周期规则者，或周期不规则者，先在周期第3～5d每日取克罗米酚助50mg，连服5d，也可与低剂量雌激素，溴隐亭配伍使用.于月经周期第10d开始，肌肉注射戈那瑞林25μg/d，连续3～5d。从周期第12d起观察唾液结晶取代宫颈粘液评分［2］。B超监测卵泡发育及排卵［3］。当卵泡直径≥18mm时，肌注绒毛膜促性腺激素（hCG）10000U，嘱其 36～42h或有下腹坠痛时性交2～3次。排卵后3d肌注1次hCG2000U，1周2次，共3～4次，以维持黄体功能。若基础体温上升≥18d或末次hCG注射后7d未来月经，则检测尿hCG以确定妊娠。
2 结果
2．1 GnRH刺激试验 15例 GnRH试验中，正常反应12例，亢进反应2例，结合B超下卵巢形态学改变，诊断为多囊卵巢综合征（PCOS）无反应l例。
2．2 用药及排卵情况 所有病例均治疗观察一个周期，GnRH用量最少50μg。最多 175μg，平均102．08±33μg。GnRH刺激试验正常反应型 12例和FSH、LH基础正常者9例均有排卵，其中7例多卵泡发育，有 2个以上的成熟卵泡（≥18mm）；亢进反应2例均为多个直径2～10mm的小卵泡；无优势卵泡，未排卵；无反应1例，超声检查双侧卵巢平均体积较小，用量至175μg，仍未见发育卵泡，故放弃促进排卵治疗。治疗周期排卵率为87．50％(21/24)。
2．3 妊娠率 24例中有7例妊娠，周期妊娠率是29．17％（7／24）,1例双胎，余均为单胎，其中4例已足月分娩，2例现孕6月，另一例孕38d时自然流产（病理亦证实）。24个治疗周期未发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）及三胎以上妊娠。
3 讨论
3.1 GnRH刺激试验的临床应用
垂体有两个功能池，其中之一为即刻释放池，在短暂GnRH刺激下迅速释放，代表垂体的敏感性和储存。GnRH刺激试验可反映垂体FSH，LH的分泌与储备功能．判断垂体的反应性，协助诊断内分泌失调的病因。本研究对血清FSH、LH基础值异常者15例实施GnRH刺激试验，结果表明：正常反应12例，均有排卵；亢进反应2例，诊断为PCOS，治疗后为多个小卵泡，无优势卵泡；无反应1例，用量至175μg，未见发育卵泡，说明垂体反应状态与促性腺激素基础水平有关，有正常反应者治疗效果亦佳，而对PCOS患者则不是；GnRH治疗的最佳适应症，可能与其自身的其它机能异常有关[4]。相反，无反应型，揭示垂体对GnRH不敏感，促排卵效果较差。笔者认为，对于激素改变与临床症状不符合者，亦应作GnRH刺激试验，有助于 PCOS的及时诊断和垂体病变的确定，避免部分患者漏诊误诊而影响治疗。
3.2 GnRH与促排卵的关系
下丘脑存在两个调节GnRH分泌的中心，即持续性分泌中心和周期性中心，雌激素对前者起负反馈效应，而对后者发挥正反馈。克罗米酚主要作用于前者，解除雌激素的负反馈作用，刺激下丘脑内．源性GnRH的释放，但它并不能使周期性中心释放大量GnRH和促进垂体分泌LH峰[5]。因此部分患者对克罗米酚无效，表现为无排卵，血清FSH、LH、E2水平正常或低下。由此笔者在卵泡早期应用克罗米田促下丘脑持续性中心产生内源性GnRH，使卵泡生长发育；或有卵泡产生但不能成熟者，在卵泡中晚期使用外源性GnRH以补充下丘脑周期性中心释放GnRH的不足，克服了单用克罗米酚的缺点。本文用此治疗方案，24例中有21例排卵，排卵率为87．50％，其中1例用克罗米酚多次治疗曾失败，且E2水平较低。笔者在周期第3d加用雌激素O．125mg。连服5d，后改为25mg直到周期第17d,排卵后即临床妊娠。一般认为，E2水平低下者应选用GnRH加小剂量雌激素，以提高垂体的敏感性促进卵泡成熟，提高排卵率和妊娠率。
3．3 GDRH与妊娠率
OHSS是人绝经期促性腺激素（HMG）诱导排卵时出现的一种较为严重的不良反应[6]，而GnRH则不会发生OHSS，大多为单个排卵[5]。可见GnRH诱发排卵要比HMG优越而且经济，每周期平均用量仅为102.08±33μg。笔者还发现卵泡成熟后，即使未用hCG，卵泡亦可自发破裂，这与体内高LH有关，但排卵时间不易确定。GnRH最常见的并发症是黄体功能不健，因此我们于排卵后体温上升3d开始肌注hCG。维持黄莫体功能，以预防早孕流产。本组24例中有7例妊娠，周期妊娠率为29．17％，1例双胎，其余为单胎妊娠，其中。4例已足月分娩，2例现孕6个月，有1例于孕38天自然流产。流产率为14．29％，与一般人群相似。目前对GnRH疗效的评价是初步的．需要在临床上实践中进一步完善和积累经验