抗体免疫抑制诱导治疗

2010-12-28 12:14:02 作者：新特药房来源：中国新特药网天津分站浏览次数：116 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 器官移植后的免疫抑制药物疗法包括早期的诱导治疗和后期的维持治疗。早期诱导治疗的常规标准方法是应用大剂量的皮质激素和高起始量的钙调素抑制剂（CSA或FK506）与嘌呤合成抑制剂（AZA或MMF）。而应用生物 ...

器官移植后的免疫抑制药物疗法包括早期的诱导治疗和后期的维持治疗。早期诱导治疗的常规标准方法是应用大剂量的皮质激素和高起始量的钙调素抑制剂（CSA或FK506）与嘌呤合成抑制剂（AZA或MMF）。而应用生物蛋白制剂─抗体作为器官移植后早期实施免疫抑制覆盖治疗的方法，称为抗体诱导治疗。虽然抗淋巴细胞球蛋白早在30多年前已用于临床器官移植，但“抗体诱导治疗”这一理念仍是近10年才逐渐形成和提出的。自90年代以来，临床采用抗体诱导治疗的病例日渐增多。据UNOS肾移植登记处统计的62 912例临床资料报道，1996年美国20%的活体肾移植和70%的胰肾联合移植病例均接受了抗体诱导治疗，至2000年，采用抗体诱导治疗的比例在活体肾移植达到38%，尸体肾移植为50%，胰肾联合移植为60%。可见抗体诱导治疗在器官移植临床呈逐渐上升的趋势。

1 诱导治疗抗体的分类与制备

用于器官移植后免疫抑制诱导治疗的抗体可分为多克隆抗体和单克隆抗体。前者包括抗淋巴细胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin，ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（Antithymocyte Globulin，ATG）。单克隆抗体包括OKT3、舒莱（Simulect）、赛尼哌（Zenapax）以及正在临床试验的Campath-1H、CTLA4-Ig、CD4单抗、ICAM-1单抗等。

多克隆抗体的制备是采用人的淋巴细胞、胸腺细胞或脾细胞作为抗原，经过处理后接种到异种动物如马或兔体内，使其致敏产生各种针对人的淋巴细胞表面不同抗原决定族的多样抗体，然后再将所采集的动物血清经过一系列的吸收、提纯、分离等处理，去除无关的其它杂抗体，从而获得精制的抗淋巴细胞的多种免疫球蛋白（IgG）。

单克隆抗体的制备运用了1975年Kohler和Milstein创始的杂交瘤技术。其方法是首先用人的胸腺细胞或T细胞免疫小鼠，然后将小鼠脾脏内具有产生抗体能力的活化B淋巴细胞分离提取出来，在体外培养中与小鼠骨髓瘤细胞融合，形成杂交瘤细胞。由于每个杂交瘤细胞衍生于单个B细胞，所以每个杂交瘤细胞仅产生单一的特异性抗体。将产生所需抗体的杂交瘤细胞筛选出来后，可采用继续体外培养的方法，使杂交瘤细胞系克隆增殖，产生大量单克隆抗体。也可将所筛选的杂交瘤细胞接种到健康小鼠腹腔内，以形成肿瘤和产生含有高滴度单克隆抗体的腹水。将抽取的腹水进一步提纯后，就成为针对某单一抗原决定族的高特异性单克隆抗体。OKT3就是直接针对成熟T细胞的表面抗原CD3的单克隆抗体。

在杂交瘤技术的基础上，结合基因转染、DNA重组等基因工程技术制备单克隆抗体是近年的新进展。如抗白介素-2受体α链（IL-2Rα或CD25）的单克隆抗体舒莱或赛尼哌就是采用DNA重组的方法，将鼠抗人的IL-2Rα抗体可变区Fab段与人的抗体（IgG1）Fc段结合在一起，其中舒莱的鼠源成分占30%，属嵌合型抗体，半衰期为7天；赛尼哌的鼠源成分仅10%，称其为人源化抗体，半衰期为20天。

2 诱导治疗抗体的免疫抑制作用机理

器官移植后的排斥反应是宿主T细胞被外来移植物抗原刺激活化之后所介导的免疫反应。而T细胞的完全活化必须具备三个外来信号，即由抗原提呈细胞（APC）提供的移植物抗原（第一信号）和共刺激因子（第二信号）以及T细胞自分泌或旁分泌的促生长因子（第三信号）。这三个信号的糖蛋白分子都必须与T细胞表面的受体或配体结合，才能传递活化信号，引起T细胞的活化与克隆增殖。从抗体的制备方法可知，所有用于免疫抑制诱导治疗的生物蛋白制剂都具有淋巴细胞的特异性。但不同抗体的免疫抑制作用机制不尽相同，多克隆抗体可与淋巴细胞表面的多种抗原结合，封闭“包裹”淋巴细胞，阻断APC的活化信号与淋巴细胞结合，并通过抗体依赖的细胞毒性或在补体的协同作用下，导致淋巴细胞的溶解破坏；或者被运送到网状内皮系统由巨噬细胞所吞噬。因此，多克隆抗体主要通过阻断抗原与淋巴细胞的结合、杀灭和清除淋巴细胞来实现免疫抑制的效应。但由于每批次产品制作所用的抗原（淋巴细胞）不同，或吸收提纯过程的流水线生产，不同批次的多克隆抗体产品间存在差异，疗效不一。此外，多克隆抗体对淋巴细胞无关的抗原（包括血小板、红细胞）可发生交叉反应而导致全血象的降低。

单克隆抗体对淋巴细胞的选择性和特异性强。OKT3单抗主要和T细胞表面的CD3抗原结合，而CD3分子是与T细胞受体（TCR）紧密相联在一起的一个复合体（TCR-CD3复合体）。这样，OKT3就可通过封闭TCR而阻断由APC提呈的启动T细胞活化的第一信号（外来抗原）的结合。OKT3与CD3结合后的T细胞也同样可在补体的协同下遭受破坏或被网状内皮细胞清除。因此，单克隆抗体OKT3与多克隆抗体ATG、ALG的作用机理和副反应都较相似，两者皆可用于急性排斥反应发作时的逆转治疗和预防排斥反应的早期诱导治疗。当然，作为单克隆抗体OKT3的选择性好、特异性强，制剂和疗效较稳定，对急性排斥反应的逆转率可达85～95%。

CD25（IL-2Rα）单抗则是T细胞活化第三信号的阻滞剂。T细胞膜表面的IL-2R系由α、β、γ三条肽链组成，其中缺乏胞浆区而无信号传递作用的α链（CD25）对第三信号中的IL-2具有高度亲和力。在静止期的T细胞它不表达，初步活化的T细胞表达α链后对IL-2的亲和力极强。CD25单抗则可阻止IL-2R与IL-2的结合，使T细胞不能由G1期进入S期，从而阻断T细胞的完全活化和克隆增殖、防止排斥反应的发生。但由于IL-2R仅仅是第三信号多径路传递中的一条通道，以及IL-2并非唯一的第三信号信使，还有其它的细胞因子，如IL-4、IL-5、IL-10、1L-12、IL-15和TNF、INF等，仍可作为第三信号信使通过其它传递径路（其它细胞因子受体）而最终引起T细胞的完全活化。动物实验显示，即使敲除IL-2基因的小鼠仍然具有排斥反应的能力。因此CD25单抗理论上只能用于排斥反应的预防，而对已经活化了的淋巴细胞所引起的急性排斥反应无逆转效应。

除了上述诱导治疗抗体的免疫抑制作用机理外，一些动物实验还显示它们（如CTLA-4Ig、Campath-1H等）可能诱导免疫耐受，但其诱导机制和临床效果尚待进一步证实。

3 抗体诱导治疗的临床应用

抗体诱导治疗主要用于预防器官移植术后的急性排斥反应(AR)，包括亚临床型的AR和被移植物功能延迟(DGF)掩盖的AR，并可对移植术后发生DGF的患者提供早期的免疫抑制覆盖治疗，以延缓或减少具有肾毒性的钙调素抑制剂(CSA、FK506)的应用，有利于移植物的功能恢复。

自60年代末多克隆抗体和80年代单克隆抗体介入临床以来，经过多年的临床应用证明，抗体诱导治疗可显著减少器官移植术后早期的急性排斥反应。但目前这一方法之所以未能作为常规治疗而在临床获得普遍一致的应用，是因为它对移植患者和移植物存活的效果未能得到证实。Katznelson等1996年报告42 110例首次尸体肾移植的资料分析显示，采用ATG、ALG或OKT3作诱导治疗患者的移植物存活率与未作诱导治疗者相似。此外，由于这些制剂为异种蛋白，注射后可诱发寒战、发热、恶心呕吐、腹泻等“细胞因子释放综合征”，并发白细胞减少、血小板减少与急性肺水肿，严重者可发生血清病、过敏性休克等，以及可能造成过度免疫抑制而发生感染（特别是CNV感染及机会感染）与肿瘤的危险性，严重影响了抗体诱导治疗的临床应用。因此，不少学者主张将抗体诱导治疗仅限于免疫高危患者，如再次移植、联合器官移植或术前PRA>30%者。而对未致敏的初次移植患者，则将这些抗体制剂留作日后急性排斥反应发作的逆转治疗。

常用的多克隆抗体有Thymoglobulin、Atgam、ATG-F、ALG。单克隆抗体有OKT3、iORT3、WUT3以及舒莱、赛尼哌等。它们的剂量和用法应根据制剂的动物来源不同按说明使用。疗程通常为1～2周。除人源化和嵌合体型的CD25单抗赛尼哌与舒莱之外，为避免或减轻异种蛋白制剂注射后的副作用，临床通常在头三次注射前适量应用皮质激素。对水钠潴留患者，用药前应予透析或利尿剂脱水治疗，以避免发生肺水肿。同时，在抗体诱导治疗期间，为避免过度免疫抑制，应将钙调素抑制剂减量1/3或1/2或停止使用。

自1998年以来，新的IL-2R单抗在临床得到越来越广泛的采用，2000年美国IL-2R单抗的应用超过50%而成为抗体诱导治疗的主导。理论上，作为抗体诱导治疗较为理想的选择是CD25单抗。一则因为它对引发急性排斥反应的主要细胞因子IL-2的受体特异性强、亲和力高，尤其是保留了完整鼠抗人CD25单抗可变区分子原有特异性的嵌合型单抗舒莱对IL-2的亲和性高达1×10-10M，其总剂量40mg（分两次给）足以维持30～45天的免疫抑制效果。二则CD25单抗的最大优点是安全性和耐受性好，使用简便（2～5剂）。因为其抗体的主要成分为人的IgG，注射后不会发生象OKT3、ATG和ALG那样的“细胞因子释放综合征”及其它毒副反应。美国UNOS-OPTN数据库1997～2000年38 519例首次肾移植的统计资料显示，应用OKT3或ATG（ALG）诱导治疗的患者与未采用诱导治疗者相比，其人/肾存活率无显著改善；而采用IL-2R单抗作诱导治疗的患者移植物丢失率减少17%、死亡率降低21%。此外，OKT3诱导治疗患者移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的发生率为0.85%，ATG（ALG）治疗者为0.81%，均显著高于未采用诱导治疗的患者（0.51%）；而采用IL-2R单抗诱导治疗患者的PTLD发生率（0.50%）则与无诱导治疗者相似。