台北榮民總醫院 藥劑部 劉俐婷 總藥師台北荣民总医院药剂部刘俐婷总药师

原發性血小板過多症（Essential thrombocythemia）是一種慢性骨髓增生之罕見疾病，患者血中的血小板數目常會超出106/μl，主要肇因於血液幹細胞基因異常，平均發病年齡為55歲。原发性血小板过多症（Essential thrombocythemia）是一种慢性骨髓增生之罕见疾病，患者血中的血小板数目常会超出106/μl，主要肇因于血液干细胞基因异常，平均发病年龄为55岁。 除了會出現頭痛、頭暈、衰弱及四肢感覺異常等非特異性症狀之外，約60%的患者有脾臟腫大的現象，20%的患者併發腦中風或心肌梗塞等致命性的血管栓塞性疾病，5%的患者出現瘀青、流鼻血或胃腸出血等症狀。除了会出现头痛、头晕、衰弱及四肢感觉异常等非特异性症状之外，约60%的患者有脾脏肿大的现象，20%的患者并发脑中风或心肌梗塞等致命性的血管栓塞性疾病，5%的患者出现瘀青、流鼻血或胃肠出血等症状。 臨床上，血小板數目超出1.5 x 106/μl或者年齡在60歲以上曾經有血管栓塞或出血病史者，皆須以藥物積極控制骨髓細胞的異常增生，以免再度發生心血管疾病或併發骨髓纖維變性等重症。临床上，血小板数目超出1.5 x 106/μl或者年龄在60岁以上曾经有血管栓塞或出血病史者，皆须以药物积极控制骨髓细胞的异常增生，以免再度发生心血管疾病或并发骨髓纤维变性等重症。 本症可說是所有骨髓增生疾病之中預後最為良好的一型，在妥善的醫療照護下，患者之壽命幾乎與正常人無異。本症可说是所有骨髓增生疾病之中预后最为良好的一型，在妥善的医疗照护下，患者之寿命几乎与正常人无异。
原發性血小板過多症之主要治療藥物有二，一是傳統的化療藥品hydroxyurea (Hydrea(, 愛治)，每粒膠囊0.5 g，健保價13.2元，起始劑量每日0.5-1.0 g；另一則是新藥anagrelide (Agrylin(, 安閣靈)，每粒膠囊0.5 mg，健保價161.0元，起始劑量每日2次，每次0.5 mg。Anagrelide是imidazoquinazoline的衍生物，能降低骨髓內巨核細胞(megakaryocyte)分化成熟度，減少血小板的產量。無論是選擇hydroxyurea或是用anagrelide開始治療，每週均應檢查患者之血球數目並據此調整劑量，以血小板數降至4 x 105/μl以下為治療目標。原发性血小板过多症之主要治疗药物有二，一是传统的化疗药品hydroxyurea (Hydrea(,爱治)，每粒胶囊0.5 g，健保价13.2元，起始剂量每日0.5-1.0 g；另一则是新药anagrelide (Agrylin(,安阁灵)，每粒胶囊0.5 mg，健保价161.0元，起始剂量每日2次，每次0.5 mg。Anagrelide是imidazoquinazoline的衍生物，能降低骨髓内巨核细胞(megakaryocyte)分化成熟度，减少血小板的产量。无论是选择hydroxyurea或是用anagrelide开始治疗，每周均应检查患者之血球数目并据此调整剂量，以血小板数降至4 x 105/μl以下为治疗目标。

Hydroxyurea有色素沈著、皮膚潰爛、肺纖維化、急性白血病等副作用；對年輕人而言，長期使用這類化療藥品有引發癌症的疑慮。 Hydroxyurea有色素沉着、皮肤溃烂、肺纤维化、急性白血病等副作用；对年轻人而言，长期使用这类化疗药品有引发癌症的疑虑。 由於Anagrelide並不干擾細胞的分裂增生，較無白血球降低之虞，上市之後曾被視為控制血小板過多症的第一線藥物，但因頭痛、胸痛、水腫、腸胃不適、呼吸困難等副作用的發生率不低，且有引發血管擴張、心悸及心衰竭的可能，曾有心血管功能異常病史者用藥後須小心監測病況之變化。由于Anagrelide并不干扰细胞的分裂增生，较无白血球降低之虞，上市之后曾被视为控制血小板过多症的第一线药物，但因头痛、胸痛、水肿、肠胃不适、呼吸困难等副作用的发生率不低，且有引发血管扩张、心悸及心衰竭的可能，曾有心血管功能异常病史者用药后须小心监测病况之变化。

在2005年7月發行之新英格蘭雜誌中，Harrison 等人將809位屬於血管事件高危險群之原發性血小板過多症患者隨機分配在anagrelide組與hydroxyurea組接受治療。在2005年7月发行之新英格兰杂志中，Harrison等人将809位属于血管事件高危险群之原发性血小板过多症患者随机分配在anagrelide组与hydroxyurea组接受治疗。 為了降低血管栓塞的風險，二組患者皆合併使用抗血小板劑aspirin 100 mg/day， 不適用aspirin者則改為併用dipyridamole或clopidogrel 75 mg/day，但有出血傾向者除外。为了降低血管栓塞的风险，二组患者皆合并使用抗血小板剂aspirin 100 mg/day，不适用aspirin者则改为并用dipyridamole或clopidogrel 75 mg/day，但有出血倾向者除外。 療效評估指標包括動脈栓塞事件(心肌梗塞、中風、不穩定性心絞痛、短暫性腦缺血及週邊動脈栓塞等)、靜脈栓塞(深部靜脈栓塞、肺栓塞及臟器靜脈栓塞等)、嚴重出血以及因血栓或出血死亡之機率，平均追蹤39個月。疗效评估指标包括动脉栓塞事件(心肌梗塞、中风、不稳定性心绞痛、短暂性脑缺血及周边动脉栓塞等)、静脉栓塞(深部静脉栓塞、肺栓塞及脏器静脉栓塞等)、严重出血以及因血栓或出血死亡之机率，平均追踪39个月。 整體而言，上述事件發生在anagrelide組的機率(16%)較hydroxyurea組(11%)為高。整体而言，上述事件发生在anagrelide组的机率(16%)较hydroxyurea组(11%)为高。 Anagrelide組發生動脈栓塞、嚴重出血及骨髓纖維變性之機率遠高於hydroxyurea組，而anagrelide組唯一的優點則是發生靜脈栓塞的機率較hydroxyurea組為低。 Anagrelide组发生动脉栓塞、严重出血及骨髓纤维变性之机率远高于hydroxyurea组，而anagrelide组唯一的优点则是发生静脉栓塞的机率较hydroxyurea组为低。 Anagrelide組中途退出試驗的患者較hydroxyurea組為多(148位vs 79位)，退出臨床試驗的主要原因是藥物副作用，二組病患之長期(39個月)血小板數目相當接近。 Anagrelide组中途退出试验的患者较hydroxyurea组为多(148位vs 79位)，退出临床试验的主要原因是药物副作用，二组病患之长期(39个月)血小板数目相当接近。 該刊編輯亦同意，治療原發性血小板過多症之血管栓塞高危險患者的第一線藥物應是hydroxyurea加上抗血小板劑aspirin，而非anagrelide。该刊编辑亦同意，治疗原发性血小板过多症之血管栓塞高危险患者的第一线药物应是hydroxyurea加上抗血小板剂aspirin，而非anagrelide。

原發性血小板過多症因盛行率在萬分之一以下，已被衛生署列為「罕見疾病」，而健保局為配合照顧弱勢患者之政策亦將anagrelide列入給付。原发性血小板过多症因盛行率在万分之一以下，已被卫生署列为「罕见疾病」，而健保局为配合照顾弱势患者之政策亦将anagrelide列入给付。 惟截至目前為止，包括anagrelide在內的所有藥品皆無法治癒血小板過多症，患者或需終生服藥；而現有文獻既已顯示無論在療效或病患接受度方面hydroxyurea均較anagrelide為優，anagrelide的治療成本卻是hydroxyurea的24倍之高，本症之治療自應以hydroxyurea為首選，anagrelide應該保留給經hydroxyurea治療無效或不適用的患者，如此方能提升罕病用藥之合理性，減輕治療罕見疾病的龐大醫療負擔。惟截至目前为止，包括anagrelide在内的所有药品皆无法治愈血小板过多症，患者或需终生服药；而现有文献既已显示无论在疗效或病患接受度方面hydroxyurea均较anagrelide为优，anagrelide的治疗成本却是hydroxyurea的24倍之高，本症之治疗自应以hydroxyurea为首选，anagrelide应该保留给经hydroxyurea治疗无效或不适用的患者，如此方能提升罕病用药之合理性，减轻治疗罕见疾病的庞大医疗负担。

在病患教育方面，由於原發性血小板過多症最致命的併發症就是血管栓塞、出血、以及近展成骨髓纖維化或急性骨髓性白血病，故應建議患者積極修正生活型態、戒煙、適度運動並留意血壓、血脂及血糖之控制，以減少罹患腦中風及心血管疾病的危險因子，提升藥物治療之成效。在病患教育方面，由于原发性血小板过多症最致命的并发症就是血管栓塞、出血、以及近展成骨髓纤维化或急性骨髓性白血病，故应建议患者积极修正生活型态、戒烟、适度运动并留意血压、血脂及血糖之控制，以减少罹患脑中风及心血管疾病的危险因子，提升药物治疗之成效。 新藥研發方面，現有研究顯示近半數的原發性血小板過多症的患者有後天性JAK2基因突變的問題，此一基因之突變會造成酪胺酸激?活性的改變，繼而使血球母細胞增生並提高其存活率，目前以酪胺酸激?抑制劑為主之標靶治療正被研發中，若一切順利，將可為原發性血小板過多症之治療帶來一線曙光。新药研发方面，现有研究显示近半数的原发性血小板过多症的患者有后天性JAK2基因突变的问题，此一基因之突变会造成酪胺酸激?活性的改变，继而使血球母细胞增生并提高其存活率，目前以酪胺酸激?抑制剂为主之标靶治疗正被研发中，若一切顺利，将可为原发性血小板过多症之治疗带来一线曙光。