由于躯体依赖,患者必须继续不断地服用同一种阿片制剂或有关的药物,否则就会出现戒断症状.停用阿片类药物或用拮抗剂之后产生自限,特征性的戒断综合征.
天然和合成的阿片类所引起的耐药性和躯体依赖发生得相当迅速；只要规则地服用治疗量2~3天,就会产生一定程度的耐药和依赖,一旦停药患者可出现轻度戒断综合征,其表现常被忽视或被当作流感.慢性疼痛需长期用药的患者不可被当作成瘾,尽管他们也可出现一些耐药和躯体依赖方面的问题.
阿片类药物可引起交叉耐药,滥用者可能以某一种药代替另一种.已经具有耐药性的人对于用药一般不会显示什么体征,日常活动也可正常进行,但始终存在如何获取药物的问题.人体对于阿片类药物各种效应的耐药程度通常并不完全一致.海洛因滥用者会完全耐受欣快和嗜睡反应,但仍会出现瞳孔收缩和便秘.
症状和体征
阿片类急性中毒(超量)的特征是欣快,潮红,皮肤瘙痒(吗啡尤甚),缩瞳,嗜睡,呼吸变得慢而浅,血压降低,心跳减缓以及体温降低.
阿片类的戒断综合征一般包括中枢神经系统功能亢进的症状和体征.戒断综合征的严重程度随阿片类的剂量和滥用时间的延长而加重.症状一般在戒断后4~6小时出现,海洛因的戒断症状在36~72小时达到顶峰.先是焦虑不安,渴求用药,随后休息时的呼吸频率增加到每分钟16次以上,常伴有哈欠,出汗,流泪及鼻涕.其他症状有散瞳,汗毛树起(鸡皮疙瘩),震颤,肌肉抽搐,发冷发热,肌肉疼痛以及厌食.服用美沙酮(其半衰期较长)者的戒断症状出现比较缓慢,与海洛因戒断相比明显较轻,但滥用者本人却觉得情况更坏.
并发症
不少海洛因成瘾者的并发症与用药方式不卫生有关.其他原因还有药物的固有特性,超量以及用药时出现的兴奋行为.最常见的并发症是肺部疾患,肝炎,关节病变,免疫学改变以及神经系统障碍.
肺部疾患 可见吸入性肺炎,肺炎,肺脓肿,化脓性肺栓塞以及肺不张.当以口服片剂注射时可发生滑石粉肉芽肿所致的肺纤维化.长期海洛因成瘾会导致肺活量减少和肺的气体扩散能力轻中度降低.这种情况与注射海洛因时急性发作的肺水肿并不相同.不少海洛因成瘾者每天要吸烟1包以上,他们特别容易罹患各种肺部感染.
肝脏病变 可见甲型,乙型,丙型病毒性肝炎.如果患者在罹患病毒性肝炎的同时,还常常大量饮酒,则极易导致肝功能失调.
骨骼肌肉疾患 最常见的骨骼肌肉并发症是骨髓炎(尤其发生在腰椎),可能是静脉注射时不清洁导致病原菌血行传播的结果.可见感染性脊椎炎与骶髂关节炎.骨化性肌炎(药物滥用者肘部)时因为注射器针头损伤肌肉导致肌肉骨化的结果,肱二头肌在受到这类损伤后就有可能出现肌纤维钙化(过度骨性组织变性).
免疫异常 90%以上的成瘾者可出现血液丙种球蛋白增多症,包括IgG与IgM.免疫改变的原因尚未明了,可能是抗原反复刺激的结果.这种刺激可能是感染,也可能是每天经静脉注入异物所致.用美沙酮维持治疗时血液丙种球蛋白增多症状可有消退.海洛因成瘾者及其他经静脉注射给药者有极高的感染HIV及罹患艾滋病的风险.在社区中,这些成瘾者常共用注射器及针头,使得艾滋病的传播极为惊人
神经系统障碍 海洛因成瘾者其神经系统障碍一般表现为昏迷和脑缺氧等非感染性并发症.也可能出现中毒性弱视(显然由于奎宁污染了海洛因),横断性脊髓炎,各种类型的单一或多发性周围神经病变以及Guillain-Barré综合征.大脑并发症还包括那些继发于细菌性心内膜炎(或细菌性脑膜炎,真菌性动脉瘤,脑脓肿,硬膜下及硬膜外脓肿),急性脑型疟疾以及病毒性肝炎与破伤风的脑部并发症.某些神经系统并发症有可能是对于纯度不足的海洛因混合物的过敏反应.
其他并发症 有因污染针头引起的浅表皮肤脓肿,蜂窝织炎,淋巴管炎,淋巴结炎及静脉炎.不少海洛因成瘾者开始时都采用皮下注射,到后来因为皮肤瘢痕过多影响静脉注射时,只得重新进行皮下注射.随着成瘾度的加深,皮肤溃疡出现的部位可出人意料.针头和接种体污染可导致细菌性心内膜炎,肝炎及HIV感染.这些并发症随频繁注射而起.由于近来海洛因效价上升,更多的人采用吸或抽的方式用药,因此污染导致感染的问题可有下降.
妊娠与阿片类成瘾 海洛因成瘾的母亲会把一些成瘾问题传递给胎儿.因为海洛因和美沙酮能自由通过胎盘屏障,胎儿很易对海洛因产生躯体依赖.感染HIV及乙型肝炎病毒的母亲会把病毒传播给新生儿.应鼓励早期发现的妊娠成瘾者采用美沙酮维持疗法.戒断用药对于胎儿很有好处,但是我们发现母亲常不能坚持,重新又用海洛因,而不顾围产期保健原则.妊娠后期的妇女戒断海洛因或美沙酮可发生早产；因此,临产或濒临分娩的孕妇最好以美沙酮维持,而不要企图戒断阿片类.母亲如能改用美沙酮维持,因母乳中美沙酮含量很低,不会在哺乳时使婴儿产生明显的临床症状.
依赖阿片类的母亲所生婴儿会表现出震颤,高调哭声,颤抖,抽搐(偶见)与呼吸增快.新生儿的问题,包括药物戒断和胎儿酒精中毒综合征的哺乳母亲用药
治疗
阿片类成瘾的临床处理是相当困难的问题.治疗成瘾的医生应充分了解联邦,州和当地的法律规定.但很少有医生受过治疗阿片类成瘾的正规训练或有这方面的经验,不了解如何对付阿片类成瘾者的同事和家人,也不了解社会各方面(包括执法人员,其他医生以及有关卫生工作者)对成瘾者治疗的态度.医生一般应当介绍阿片类成瘾者去专业治疗中心而不是试图自行治疗.
为了合法地应用阿片类药物治疗成瘾者,医生首先应该确定有无阿片类的躯体依赖.但许多前往求治的成瘾者由于使用的海洛因纯度很低,不会产生躯体依赖.许多海洛因使用者仅是间歇性的躯体依赖；有海洛因时,立即使用,海洛因紧缺时,许多人停药或等待.以下各点提示存在躯体依赖：每日注射麻醉剂3次或更多,观察到戒断症状与体征,尿液标本中出现吗啡葡萄糖苷酸.海洛因生物转化为吗啡,与葡萄糖苷酸相结合,然后排泄出人体.
超量的处理 首选药物是阿片类拮抗剂纳洛酮(静注0.4~0.8mg),因为它没有呼吸抑制作用.可迅速恢复由阿片类药物引起的意识障碍.由于这些患者在从昏迷状态恢复过程中会出现激越,谵妄及好斗,所以必须在应用拮抗剂之前先予安全性约束.所有超量中毒病例均应住院治疗,至少观察24小时,因为纳洛酮作用的维持时间较短,呼吸抑制现象在几小时后会再度出现,尤其在美沙酮超量时更为多见.肺水肿常很严重,甚至导致窒息死亡,纳洛酮对这种情况的疗效并不理想.超量与肺水肿的关系尚未阐明.
戒断症状 这种戒断综合征虽然非常难受,但却是自限性的,不会危及生命.应告知患者他将会体验到某些令人难受的症状,但保证不会达到难以忍受的程度,会按照客观的躯体表现用药以缓解症状.患者在一出现戒断症状时就会设法寻觅药物,为此,医院工作人员必须提高警惕,防范他们通过非法途径获得药物,必须对他们的会客加以限制.
不少存在戒断症状的患者都有其他一些需要诊治的问题.阿片类成瘾者有混合药瘾的可能,虽然在理论上可以为每种药物提供各种不同的戒断方法,但实际上并无必要.
美沙酮替代法是治疗阿片类戒断的较好方法,因其半衰期长而且镇静作用较小.最小剂量的美沙酮口服(一般每日30mg)即足以解除大多数最严重的戒断症状.只有在直接观察到躯体戒断症状之后,才可改用较高剂量.如果对尚未产生耐药性的人应用25~45mg,有可能出现意识障碍.一旦确定合适的剂量后,可逐渐减量,但每日所减剂量应在20%以下.患者通常有愤怒表现,频频要求增加给药.急性戒断症状一般会在7~10天内消退,但患者主诉乏力,失眠以及严重的广泛性焦虑达数月之久.口服水合氯醛500~1000mg可改进睡眠.轻度代谢性与生理性戒断反应可持续6个月以上.这种历时甚久的戒断综合征会否导致复发,尚不明确.对于程度较轻的阿片依赖(可见于长期应用阿片类止痛剂的个人),可逐步减低麻醉剂用量,代之以作用较弱的阿片类(如萘磺酸丙氧芬),也可逐步减量应用苯二氮
类(该类药物与阿片类并无交叉耐药)治疗.
氯压定这种中枢肾上腺素能药物可立即中止几乎所有的阿片类戒断体征.其机制可能在于它能减少那些中枢神经受体兴奋后产生的肾上腺素能的释放(与氯压定降低血压的原理相同).但氯压定可引起低血压和嗜睡,撤药时还可引起坐立不安,失眠,易怒,心动过速和头痛.在进行口服纳曲酮治疗前(见下文),氯压定有助于患者戒断海洛因或美沙酮.混合阿片激动-拮抗剂丁丙诺啡(buprenorphine)用于戒断也很有效.
美沙酮的戒断 美沙酮的戒断症状与海洛因相似,但发生较为缓慢滞后,往往在停药后36~72小时出现.病人常主诉深部肌肉疼痛("骨痛").美沙酮戒断一般源于以美沙酮作维持治疗,因美沙酮剂量可高达100mg/d,在戒断时可特别困难.一般可先减量至60mg/d,数周后在尝试完全戒断.氯压定在帮助戒断美沙酮方面尤其有效.
慢性阿片类依赖的治疗 对慢性阿片类依赖者进行长期治疗的问题,至今尚无一致意见.美国现有成千上万的阿片成瘾者正在应用美沙酮维持治疗,口服足量美沙酮可满足成瘾者对药物的需求,有利于他们回归社会正常生活.美沙酮还会阻滞海洛因注射的效应,减轻药物饥饿感.这种治疗方法对很多人都是很有成效的.但是,美沙酮的广泛应用引起了社会和政府的不满,许多人不相信它的治疗作用.
一种与美沙酮相关的长效阿片类药左旋美沙酮醋酸酯(LAAM)每周用药3次,可减轻患者每天门诊取药的负担.每次80mg,每周3次可相当于美沙酮每日30~100mg的效用.
口服阿片类拮抗剂纳曲酮可阻滞海洛因的效应.它几无激动剂效应,所以不少阿片类成瘾者不愿服用.常用剂量为50mg/d,或每周350mg,分2~3次服.
有报道指出,激动-拮抗剂丁丙诺啡值得在阿片类成瘾的维持治疗中尝试.它能阻滞受体,干扰海洛因的使用,产生继续用药愿望的海洛因效应很低.可以舌下含片形式面市.
Daytop,Phoenix村倡导对阿片类依赖进行社区治疗,其内容是在居住中心进行非药物治疗,以训练,教育,指导帮助滥用者新生.治疗时间相对较长(一般为15个月).这种治疗确实帮助甚至改造了一些瘾君子.可是,治疗中心起始的退出率非常高.它究竟有多少用处,可以在多大范围内运用,可取得多少社会资助,都是尚未解决的问题.
艾滋病的蔓延在社会上激起了减轻危险的运动,试图为成瘾者提供服务,在不戒断的前提下减少用药的危险度.例如,为注射用药者提供干净的注射器和针头以减少HIV病毒的传播.尽管作用明显,但不可能动用联邦基金为静脉注射者提供注射器和针头.其他一些降低风险的做法,如放宽美沙酮的供药,替代维持治疗,减少对精神活性药物的限制,在欧洲比在美国更为风行,后者诱使用药的治疗行为受到抵制.