心理因素可能是某些躯体疾病直接或间接的病因,而在另外一些疾病,精神症状可能是病损殃及神经系统或内分泌器官时的直接表现.心理症状也可能是对于躯体疾病的一种反应."心身"这一名称,从广义上说,可以包括以上这些可能性,但也更强调情绪障碍和心理因素在躯体疾病和残疾中广泛的内在联系.
比较狭义地说,"心身"是指心理因素在病因上具有一定意义的情况.然而,即使在这类疾病,病因也是十分复杂而多样的,心理因素并非唯一原因.一般说,必须有一种生物学成分(如胰岛素非依赖型糖尿病的遗传倾向),与心理反应(如抑郁)以及社会应激(如失去爱人)结合在一起,才会形成一套产生疾病的条件,这就称为生物心理社会性.应激性事件和心理反应可以被看做是疾病的诱发因素.这种心理反应没有什么特异性,可以出现在多种疾病,如糖尿病,红斑狼疮,白血病及多发性硬化等.即使在同一种疾病中,心理因素的重要性在不同病人个体之间也是有很大变化的(例如,遗传,过敏,感染以及患者的个性等因素在不同程度上相互作用而导致哮喘).
心理应激甚至能诱发或改变一些器质性疾病的病程.情绪显然能影响自主神经系统,并进而影响心率,出汗或排便.精神神经免疫学已经显示,各种反应间的内在关系影响精神(大脑)并通过淋巴细胞和淋巴液而立即转化为免疫反应.例如,鼠的免疫反应可以因条件刺激而降低；在人类,在体实验显示带状疱疹的延迟性皮肤过敏反应有所降低,甚至离体实验中也可发现其对淋巴细胞的刺激有所减弱.大脑和免疫系统之间相互作用的途径和机制尚待进一步明确,但通过脾和胸腺的淋巴细胞和巨噬细胞附近发现的神经末梢已经提示存在神经递质的受体.
心理因素也可间接影响躯体疾病的病程.通常,病人如有否认疾病或病情严重程度的倾向,那就会使他不愿顺从服药规则或者拒绝治疗.例如,糖尿病患者可能因为需要无休止地依靠注射胰岛素或饮食限制而出现抑郁并进而否认有这些必要和拒绝治疗.结果可能导致假性糖尿病,这种情况只有当病人关于依赖的冲突得到解决以后才可能得到控制.否认的机制也可以引起高血压或癫痫病人不按规则服药,或使有些病人拒绝诊断所必需的检查或拒绝手术.
医生所要对付的疾病,越来越多地是那些会导致长期残疾或易于复发的病种,例如心肌梗死,高血压,脑血管疾病,糖尿病,恶性肿瘤,类风湿性关节炎,慢性呼吸系统疾病等.而心理和社会刺激往往与这些疾病纠缠在一起,因果分辨不清.这些刺激还与其他不少因素相互作用,影响着这些疾病的临床病程.这些因素一般是指遗传素质,个性特点以及由个人遭遇所致的植物神经系统及内分泌影响.
反映心理状态的躯体症状
心理社会应激会导致内心冲突,并且要求患者对之作出适应性反应,这种反应有时也会以某种躯体疾病形式,即"伪装"成器质性疾病的某种症状表现出来.病人(有时医生也是如此)往往忽视甚至否认存在的情绪问题.至于形成这些症状的机制,迄今尚未阐明,一般归因于紧张,它可直接地以肌肉紧张的形式,或是通过转换过程表现出来.
转换机制是一种把内心冲突和焦虑转变成躯体症状的潜意识过程.它在传统上与癔症性(戏剧样)行为有关.但在初级保健医疗中,不应把转换与癔症联在一起考虑,因为转换可见于不同性别的各种疾病.转换这一类症状形式是繁忙的通科医生几乎天天都可遇到的,但遗憾的是很少有人认识到这点.于是,往往为了寻找有无器质性疾病的依据,而让这种病人去进行各种费用昂贵,甚至有危险性的检查.
几乎病人所能想象到的任何症状,都有可能变成转换症状.最常见的是疼痛(如非典型的面部疼痛,模糊的头痛,定位不清的腹部不适,绞痛,背痛,颈痛,排尿困难,性交疼痛,痛经等).病人可能无意识地选择一个症状,因为它具有其心理社会状况的比喻意义.例如,某病人在遭女友拒绝后感到胸痛(心碎),另一病人因生活负担过重而感到背痛.此外,病人也可从别人那里借用到某一症状,如某医科学生见到过淋巴瘤患者后会想象自己淋巴结肿大,或者某人在同事或亲戚罹患心肌梗死后,自己也出现了胸痛.另外还有病人是在以前确实患过某一器质性疾病的症状后(如骨折的疼痛,心绞痛或腰椎间盘突出的腰腿痛)出现这个症状.在心理社会应激时,这样的症状便以心因性症状的面目重新出现或虽经有效治疗仍持续存在.
集体癔症(流行性癔症)系转换的一种变化形式,表现为一群人突然变得关注于某一问题(如食物中被放毒或空气中含有某种有毒物质),并且出现与首先描绘这一问题的人相仿的症状表现.最常见的集体癔症发生于青春期前或青春期的在校学生,但它也可见于其他情形.尽管该症富有戏剧性且在开始时诊断有一定困难,但它最终通常会显而易见且结局良好.
焦虑和抑郁是心理应激通常会引起的情感变化,可以在任何躯体系统表现出来成为症状.如果涉及几个系统,而且患者诉述痛苦和担忧的心情,那么诊断当无困难.但是如果症状只表现在某一个系统,而且患者并不强调情绪不佳,那么在诊断上就会发生问题.这种病例往往被称为隐匿性抑郁症,而另有一些病例似乎称为隐匿性焦虑更为合适.常可见到这些病人情绪恶劣,以及一些抑郁性症状如失眠,自卑,精神运动性迟缓和悲伤的表情等,但是病人自己却否认心情真正抑郁,而把它归咎于躯体疾病.有时,患者可能认识到抑郁或焦虑的存在,但却坚持认为它是继发于那种难于捉摸的躯体疾病的后果.
躯体障碍的心理反应
个性不同的病人对于患病会产生不同的反应.例如,他们对于诊断会有不同的理解(或缺乏理解),他们对医生的态度和交流会有不同的反应.此外,不同的慢性疾病会有不同的心理效应,对于药物副作用的反应也有非常大的差异.
不少复发性或慢性躯体疾病病人会体验到抑郁心情,后者又会加重疾病的残疾程度,结果形成恶性循环.由于帕金森病,心力衰竭或类风湿性关节炎等病所致的健康削弱会引起抑郁反应,然后又转而使健康感进一步恶化.抗抑郁药物能使这种情况有所改善.
对于那些丧失了躯体主要功能或丧失了部分肢体(如脑卒中,截瘫,脊髓损伤)的病人,特别难以作出评价.我们必须在下述两者间作出仔细的鉴别：一是需要给予传统精神科治疗的反应性抑郁症,另一类是抑郁程度虽轻但实质上是一种与严重的躯体疾病相称的恶劣心境障碍,也可能是悲伤,沮丧,退缩与退隐的综合表现.后一种情况常随病人的临床状况而波动,应用心理治疗和抗抑郁药物治疗的效果并不太好.如果康复的过程比较顺利,或者病人已经适应了新的情况,那么病情会逐渐好转.在康复医院里,医护人员常会轻易地诊断"抑郁症",而实际上并非如此,或者会在实际上存在抑郁症时却又漏诊.鉴别诊断是件难事,最好是由经过精神科训练的,对于这种躯体疾病患者的处理又有临床经验的内科医生作为顾问.