酒精中毒被认为是病因不明的慢性疾患,其起病隐袭,症状与体征则随病情的轻重各异.大量乙醇进入体内,会产生显著的临床毒性和组织损伤,躯体依赖以及危险的戒断综合征.酒精中毒亦指个人及家庭所遭受的社会损失.两者一般同时发生,偶尔主要表现为其中一种.乙醇的危险性部分在于它的作用很弱.令人满意的剂量须以杯计,而非微克或毫克.反复应用会使许多细胞中毒.
酒依赖者的特点是对饮酒严重依赖或称成瘾,并且存在日益严重的特征性行为问题.频频醉酒,无法掩人耳目且具破坏性；它殃及个人的社交和工作能力.最终,醉酒可导致关系破裂,并因旷工被辞退.酒精中毒者可因醉酒而受伤,因酒后驾车被拘留或因酒后滋事被捕.他们可为饮酒问题求治.最后,他们可因震颤谵妄或肝硬化而住院.出现这种行为的年龄越小,问题越严重.女性酒精中毒者一般更喜欢自斟自饮,较少出现某些社会问题.
病因学和发病率
病因不明.在酒中毒者身上,常可见某些人格特征,例如分裂样性格(离群索居,孤独,害羞),抑郁,依赖,敌意和自毁冲动以及性幼稚.酒中毒者常来自破碎的家庭,且与父母关系恶劣.社会因素,即经由文化传统或育儿过程传递的观念,对饮酒方式和随后的行为亦有影响.
导致酒精中毒的遗传和生化缺陷尚未能证实.尽管酒精中毒者其嫡子的发病率要比养子高,但是酒中毒者的子女酗酒的比例仅略高于普通人群.许多学者相信酒精中毒的发生一般有其遗传和生化的易患性.一些数据显示酒中毒者较不易发生醉酒,亦即他们的中枢神经系统对酒精反应的阈值较高.有些学者将酒精滥用与慢性酒中毒综合征区分开来,认为前者可见于任何酗酒者,而后者仅见于那些存在遗传易患缺陷的人.
酒精中毒在女性,儿童,青少年及大学生中的发病率正在上升.男女比例约为4:1.约有75%的美国成人饮用酒精饮料,其中有10%的人不时因酒中毒或酒滥用遭遇麻烦.
生理学和病理学
酒精主要由小肠吸收后进入血液.因为吸收快于氧化和排泄,所以会在血液中积聚下来.饮入的酒精中5%~10%以原形从尿,汗及呼气中排出；其余部分以每小时5~10ml纯酒精的速率氧化成CO2 和水；每毫升产生7kcal热量.酒精的主要效应是抑制中枢神经系统：血液中酒精浓度(BAC)达50mg/dl(11mmol/L)时产生镇静或安定作用；50~150mg/dl(11~33mmol/L)时,动作协调性受损；150~200mg/dl(33~43mmol/L)时,致中毒(谵妄)；300~400mg/dl(65~87mmol/L)意识丧失BAC＞400mg/dl(＞87mmol/L)可能致死.多数州规定合法驾车的酒精血浓度须≤100mg/dl(≤22mmol/L),如超过此浓度,通常可认定为醉酒.最近美国立法规定21岁以下的人BAC＞20mg/dl(＞4.3mmol/L)将被吊销驾照.(美国禁止21岁以下的年轻人饮酒.)BAC较难确切测定,一般可以呼气中的酒精含量进行估算.
酒精中毒者最常见的器官组织损害为肝硬化,周围神经病变,脑损伤及心肌病,常伴有心率不齐.此外,胃炎较为常见,胰腺炎也有发生.酒精具有对肝脏的直接毒性效应,而大量饮酒继发的营养不良可加重这种效应.有的酒精中毒者会发生不可逆性肝功能损害,由此影响糖原储存,干扰糖原代谢,致易发生低血糖.食物摄入不足也会产生症状性低血糖,酒精的直接作用以及所伴有的营养缺乏(尤其是硫胺素)可引起常见的周围神经退行性病变及脑损害.酒精性心肌病可严重滥用酒精约10年后发生,可能是酒精对心肌的直接毒性效应,与营养状况无关.其临床表现为心脏扩大及充血性心力衰竭,病理表现为弥漫性心肌纤维化与心肌肥大,伴有糖蛋白浸润.此外,酒精滥用所致的硫胺素缺乏会引起一种心肌病变,出现高排血量心衰,并会因为电解质失衡而产生心脏传导系统的紊乱.年轻的酒中毒者可因摄入过量酒精心电图异常,心率不齐和猝死.至于胃炎,可能与酒精对胃液分泌的效应有关,可以见到分泌量增多,酸度增加,而胃蛋白酶却较低.
耐受性和躯体依赖
反复大量饮酒者会对酒精的效应产生一定程度的耐受性(其他中枢神经抑制剂如巴比妥,眠尔通也会产生耐受性)；以后再用此量则不会像从前那样产生同等的酒醉效果.对酒精的耐受是中枢神经细胞对于酒精的适应性改变(细胞的或药代动力学的耐受性).饮酒者对酒精的耐受程度可达到难以置信的酒精血浓度水平；有些人竟可忍受＞700mg/dl(＞152mmol/L).但是,乙醇的耐受性是不完全的,剂量足够高时,饮酒者仍会表现出一定程度的醉酒与功能受损.从具有耐受性的动物身上可见,致死剂量其实仅仅略高于酒醉剂量.饮酒过量引起的呼吸抑制可致人死命,即便对酒精已有耐受性的人也会因此丧生.与耐受性相伴出现的躯体依赖相当严重,戒断会产生一系列不良反应,甚至可能导致死亡.对酒精的耐受性可导致对其他中枢神经抑制剂(例如巴比妥类,非巴比妥类催眠药和苯二氮
类)的交叉耐药.
戒断综合征
停止饮酒一般会在12~48小时后出现一系列症状和体征.轻度戒断综合征表现为震颤,乏力,出汗,反射亢进以及胃肠道症状.有些人还会发生癫痫大发作,但一般不会在短期内发作2次以上(酒精性癫痫或酒痉挛).
长期过量饮酒后突然戒断会发生酒精性幻觉症.症状常是责骂性与恐吓性的言语性幻听与错觉,患者常为此十分忧虑,并可因栩栩如生的噩梦和错觉十分恐惧.这些情况有些像精神分裂症,但一般没有思维障碍,也缺乏典型的分裂症病史.其表现不像急性器质性脑部综合征的谵妄状态,而戒断后产生的震颤谵妄或其他病理反应就与后者相似.酒精性幻觉症患者的意识依然清晰,也没有在震颤谵妄时可以见到的植物神经系体征.其症状一般出现在震颤谵妄之前.幻觉症一般是暂时的.通常约1~3周后便可恢复,但如再喝酒又会复发.
震颤谵妄常起于酒精戒断48~72小时之后,表现为焦虑发作,日益意识浑浊,睡眠不佳(伴有噩梦或夜间幻觉),出汗明显和深度抑郁.患者常因不断闪现的幻觉而坐立不安和恐惧.最初的谵妄,意识浑浊和定向不全这些典型状态是对日常习惯活动的再现；例如,患者常想象自己又去上班了,并试图从事某些相关活动.此时除谵妄外,还伴有植物神经系统不稳定,表现为出汗,心率增快及体温升高,其严重程度随谵妄的进展而加重.轻度谵妄时可有明显的出汗,心率为100~120次/分,体温37.2~37.8℃.显著谵妄时,定向不全,认知功能受损,伴有明显坐立不安,心率超过120次/分,体温超过37.8℃.
患者会觉得各种刺激都带有暗示性,尤其是在昏暗的光线之下.由于前庭功能失调,会觉得地板在移动,墙在倒塌或房间在旋转.当谵妄恶化时,双手可出现持久的大幅静止性震颤,有时这种震颤会延展至头部和躯干.此外还有明显的共济失调,因注意预防自伤,症状可因人而异,但具体患者每次发作时一般均与前一次相同.
震颤谵妄时出现体温升高是预后不良的征兆.尽管震颤谵妄可能致人死命,但一般都有自限性,患者在较长时间的睡眠后会自行好转.震颤谵妄一般应在12~24小时后开始缓解,如在此期间仍未见明显好转,应疑及其他可能,如硬膜下血肿,肝肾系统疾病或其他精神方面的问题.
并发症
酒精中毒可并发Korsakoff综合征和Wernicke脑病
酒精中毒者(和其他营养不良的病人一样)可出现小脑变性.它的病理和临床特征可能与Wernicke脑病相同.姿势和步态共济失调可在几周或几个月内缓慢起病,也可突然起病.CT显示上蚓部和小脑叶前部萎缩.应用硫胺素及其他维生素B类可改善症状.
Marchiafava-Bignami病是一种罕见的胼胝体脱髓鞘病变,发生于慢性酒中毒病例,主要见于男性.最初见于意大利,认为是因饮用一种天然红葡萄酒而起病,但后来发现该病在其他许多国家亦有发生并涉及其他多种酒精饮料.曾推测本病与营养性病因有关,但确切性质不明.病理学与发病环境将其与桥脑中央脱髓鞘症联系起来,可能是后者的一种变异(参见第12节低钠血症).患者表现出激越,精神错乱,可有进展性痴呆伴额叶功能释放体征.有的病人经历数月后恢复；另一些则发生抽搐与昏迷,最后死亡.
病理性醉酒是一种比较罕见的综合征.其特征为,在饮用较少量酒后反复出现自发动作,极度兴奋以及攻击性或无法控制的不合理行为.每次发作持续数分钟至几小时,随后是较长时间的熟睡,醒后对病态表现失去记忆.
治疗
戒断 首先必须进行检查,了解当前有无戒断并发疾病,排除中枢神经系统损伤,此时脑损伤症状可能类似戒断综合征或者被后者所掩盖.尤其应当分清震颤谵妄与急性肝功能不全引起的精神改变.
谵妄患者极易受暗示,对患者进行安慰保证,可以取得良好效果.对其一般不应加以约束.必须保持液体平衡,应迅即给予大剂量维生素C与复合维生素B,尤其是硫胺.应每日肌注硫胺100mg再口服硫胺50mg,并每日口服B12及叶酸各1mg,以预防Wernicke-Korsakoff综合征.有脱水现象的酒中毒患者,应予滴注1000ml葡萄糖盐水(5%葡萄糖,0.9%氯化钠),再予1000ml葡萄糖液(10%葡萄糖).
有些常用的治疗酒精戒断症状的药物,在药理作用方面与酒精类似；那些与酒精有交叉耐药性的药物疗效最好.产生戒断症状的患者需要应用中枢神经抑制剂,但也并非人人如此.如能给予适当心理支持与保证,并且提供一个使患者感到安全的环境与治疗方法,不少病例可用非药物方法进行"解毒".遗憾的是,一般医院或急诊室很难满足上述条件.
苯二氮类是主要的治疗药物.剂量依生命体征以及精神状况而定.多数情况下,开始时建议口服氯氮,每3小时50~100mg.也可应用地西泮,每小时静注或口服5mg,直到产生镇静作用为止.与速效苯二氮类药物(劳拉西泮,奥沙西泮)相比,长效苯二氮类药物(如氯氮,地西泮等)不仅给药频度减少,而且当减少药量时,血清药物浓度也会平缓下降.对于出现明显肝病的患者,建议采用速效苯二氮类药物(劳拉西泮)或某种可通过葡萄糖苷酸代谢的药物(奥沙西泮).(注意：苯二氮类药物可令酒中毒者发生中毒,躯体依赖及戒断综合征.)
现已很少应用速效巴比妥类药物(戊巴比妥和司可巴比妥),但苯巴比妥仍较常用.对于严重震颤谵妄不主张应用吩噻嗪类药物,因其不仅不能控制病情,反而会降低抽搐阈值；但较大剂量的吩噻嗪类(氯丙嗪或甲硫哒嗪100~300mg,每日4次)对幻觉症有效.偶发抽搐无须特殊治疗；反复发作的抽搐可以静注地西泮1~3mg.无须常规应用苯妥英.尤其是对门诊患者应用苯妥英,几乎可以说是浪费药物和时间,因为这种抽搐只在酒精戒断当时才会发生,而且戒断者或严重饮酒者不会自愿服用抗痉挛药物.
解毒 首先必须完全戒断酒精.在纠正了过量酒精摄入伴有的营养缺乏后,应纠正患者的行为,杜绝今后再次醉酒.保持戒酒存在难度.几个星期后,当患者从末次发作中恢复过来后,他很可能会找个借口喝上一杯,这时就应警告患者,让他知道在刚开始的几天或几周,他可能会做到有节制地饮酒,但日子一长,他就可能再也不能自控.
对于酒精中毒可以应用各种不同的心理治疗,但一般认为集体心理治疗比个别心理治疗更为有效.
匿名者互戒协会 (Alcoholics Anonymous,AA) 对于酒中毒患者,最有效的方法莫过于AA.患者会发现在AA内感到很自在,与其他成员除饮酒问题外还可以交流其他共同感兴趣的内容；例如,有些城市建立了"内科医生AA"和"牙医AA".这种AA可以为患者提供不饮酒的朋友和酒吧以外的活动天地.患者可以听到其他成员的饮酒借口,从而引以为戒.他还可以为其他酒中毒者提供帮助,从中找回以往只能在饮酒时体会到的自尊和自信.和其他国家不同,美国的AA团体中包括很多非自愿的入会者,他们的参加是迫于法庭或监护官的命令.这种放弃AA自愿传统的做法可能影响它的疗效.
戒酒硫治疗 戒酒硫能干扰乙醛的代谢(酒精氧化后的中间代谢物),于是乙醛便积聚起来,产生毒性症状,引起严重不适.如果在服用戒酒硫之后12小时内喝酒的话,就会在5~15分钟之内引起脸面潮红,头颈部血管强烈扩张,伴有结膜充血,跳动性头痛,心动过速,气急以及出汗.在30~60分钟时出现恶心,呕吐,甚至可能严重到血压降低,头晕有时甚至昏厥.这种反应可持续1~3小时.因为患者实在无法忍受这种反应,所以再也不敢在服用戒酒硫期间冒险喝酒.此期病人也应避免服用含酒精的药品(如酊剂,酏剂,某些含40%乙醇的咳嗽/感冒药液成药).
在门诊条件下,戒酒硫可在停止饮酒后4~5天开始服用.最初可每日1次口服0.5g,共1~3周.维持量因人而异,一般每日0.25~0.5g较为适当,有的患者则需较大剂量.无论患者还是家属均应了解戒酒硫的效用会持续3~7天之久,在此期间饮酒仍会招致不良反应.应该要求患者配合治疗,定期随访,作为戒酒计划的一部分坚持服用戒酒硫.
戒酒硫戒酒的效用尚不能令人信服,因为患者往往不肯遵医嘱服药.然而的确有些患者应用戒酒硫获得了成功,因此不应以缺乏明确的证据而否认它的效用.戒酒硫的禁忌证为妊娠期妇女及心脏病非代偿期患者.
纳曲酮作为一种阿片类拮抗药,可用于治疗酒中毒.有报道口服纳曲酮(50mg/d)可降低酒中毒的复发率