医生必须确定是否有必要对病人采取强制措施以保证病人或他人的即时安全或完成检查.对于有危及自身或他人的行为的患者可予以临时隔离.完成检查后,医生必须确定一处对病人限制最少,又能保证病人安全的环境进行后续治疗.精神科急诊在作出治疗决定前要进行综合的医学评估.急诊有时也有住院治疗的必要,或者需要其他机构的支持,进行心理治疗或给予最低限度或更复杂的药物治疗.
需要综合医学评估的急症
对惊恐发作必须予以评定,以排除其他伴有焦虑的精神科疾病,包括精神病,妄想性障碍,恐怖症,物质滥用或戒断,甲亢,心肌梗死,二尖瓣脱垂,嗜铬细胞瘤,换气过度和心率失常.
惊恐发作的短期治疗可口服心得安10~30mg/d以减轻焦虑的周围神经系统症状或使用氯硝西泮(一种长效苯二氮
类药物)0.5~2mg每日2次,也可引用阿普唑仑0.5~1.5mg每日2~3次.长期治疗在中讨论.
原发性精神障碍(双相障碍)或影响中枢神经系统的原发性躯体疾病(如库欣病,闭合性脑外伤,脑血管病,甲亢)可有躁狂表现.许多药物也可产生躁狂不良反应,包括皮质甾类药,环孢菌素,其他免疫抑制剂,苯丙胺,巴氯芬,溴隐亭,卡托普利,西米替丁,双硫醒,肼屈嗪,异烟肼,左旋多巴,哌醋甲酯,甲泛葡胺,阿片类,丙卡巴肼,丙环定和育亨宾.双相障碍患者当应用抗抑郁药或光照疗法治疗时可复发躁狂.
精神分裂症,双相障碍,妄想性障碍和抑郁症都可出现精神病性症状.首次发作或急性发作精神病症状时,须排除上述伴有躁狂的躯体疾病和药物使用.但如已知患有慢性精神病性障碍的患者复发此类症状时,则一般无须再次作全面的诊断评定.
谵妄可由多种多样的中毒和代谢疾病引起,诊断需要有已知的或推定可识别的病因.
分离性发作是在排除记忆改变的其他原因(如脑损伤,脑血管疾病,抽搐)后才可作出诊断
紧张症的诊断必须排除精神运动性兴奋或木僵的其他原因,如药物中毒引起的精神运动性兴奋；抗精神病药或抗抑郁药(如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)引起的静坐不能或躁狂；神经系统损伤(如脑血管疾病)或严重的帕金森病引起的精神运动性木僵；神经阻滞剂引起的恶性综合征；5-羟色胺综合征；苯二氮类过量.
转换障碍有心理诱因,并呈现病理生理表现如失明或瘫痪；但症状的解剖分布常是外行对人体构造人士的反映.诊断转换障碍必须排除躯体疾病.
抽搐中,非全身性强直-阵挛往往难于与其他精神科和躯体疾病相鉴别.颞叶和失颞叶抽搐均可导致意识分离.对于新起病的怪异或刻板行为进行检查,应包括神经病学评估和脑电图检查.
对怀疑为戒酒综合征的患者应进行肝功能评定,葡萄糖代谢测试以排除糖尿病,进行神经病学评估以排除可能的脑部损伤.
需要入院治疗或其他机构支持的急症
对人对己都构成威胁的精神病患者或者精神残疾不能自保的患者都需要住院治疗.对没有精神疾患的危险人物应依法予以惩处.
对自杀行为应予评定自杀危险度.包括全面的精神科检查,彻底检查精神状况,详细考察自杀行为的周边环境以及可能获取的社会支持.一般而言,事前采取保密措施,并作行动准备(如购买枪支),周密计划或实施暴力,致命或其他可行的自杀方法的自杀企图,其危险度最高.经确定有自杀倾向的患者应对其全面监护.
根据下述事项作出住院治疗的决定：对患者的诊断；抑郁,绝望和激越的严重度；获取社会支持的可能性；是否出现其他的自杀危险因素,包括自杀企图史,物质滥用以及近来生活中的应激源.对于情感失控,精神错乱或者有自杀或杀人的严重威胁,思维或计划的冲动表现的精神病患者,应当在采取保护措施的处所施治,必要时应予强制入院治疗.如经判定自杀威胁或姿态非致命,则可在精神科医生检查后允许患者离院.
杀人的情况并非必定伴有精神疾患.通过全面的精神科检查,可能情况下还包括知情人的报告,可以对危害程度作出评定.
对所有精神科急诊病人所作的他人或自我危险度评估都应予以记录.
自我忽视的患者优于获取衣食,自保的能力受损,易发生精神病,谵妄或重度物质滥用.对因精神病而忽视自我的患者以及非暴力型精神病患者,如果不进行精神科治疗,其病情可能会恶化,在没有其他合适的处理伴发时,通常予以住院治疗.
对于有长期严重的精神疾患,没有其他支持系统者,心理社会危象可以成为他求助于急诊部的原因.患者处理各种心理社会应激的能力一般都有减退.危象包括与家人,房东或室友的矛盾；经济问题和孤独.患者可以其他在医学上名正言顺的主诉如幻觉或自杀意念来为心理社会问题寻求帮助.急诊检查应尽可能弄清患者当前就诊的社会心理促发因素.急诊医生,门诊医生以及其他医疗机构联合制定治疗方案有助于合理利用急诊设施.
需要最低限药物干预的急症
如果患者并无某种严重精神疾病,但又存在危象,则无须用药或只须予以最低限的药物治疗.
适应障碍须予以短期门诊治疗.根据主要症状,可短期应用抗焦虑药或抗抑郁药.抗抑郁药一般要持续2~4周才可使症状消退,因此必须有一个配套的短期治疗方案.重建正常的睡眠模式一般是一个主要的治疗目标.对突发不幸这样的适应反应可予镇静剂或抗焦虑药.
对于强奸或躯体侵犯的受害者,心理评定和治疗通常很有帮助,包括短期应用抗焦虑药.急诊部应配备处理强奸或侵犯危象的专业人员,陪同受害者进行医学和法律程序,提供支持,安排随访.
边缘性或其他人格障碍可产生暂时性的精神病症状,自杀冲动或冲动性攻击行为,包括由心理社会应激源引起的自残和自杀企图.一旦身处急诊室,患者常矢口否认或将自己行为的严重性最小化,并信心十足,条理清晰地游说医生以求尽快离院.如果可能,应与患者的门诊医生商讨处理决定.一般而言,急诊医生不能操之过急,首开药方,只有在观察病人较长时间,重新进行必要的评定后,才能由精神科医生对症下药.
需要综合性药物干预的急症
急诊开药应针对具体病症审慎行事.用药之前应尽可能确定精神状况改变的病因,因为影响精神活动的药物可以抑制精神病症状,只显现潜在的躯体疾病.但是为了控制患者危害自身或他人的行为紊乱,往往需要马上用药.
对患者的狂暴行为必须予以控制,以防危害他人.躯体限制措施只能由受过专门培训的人员采取,以保护患者的权利和安全.为控制危险行为,用药可无须经精神病患者同意.针对本症的常用药物已在列出.
急性(激越)精神病的攻击性或暴力行为是常见的精神科急症.在确诊之前往往须先治表.如果急性精神病患者经判定对人对己均构成威胁,须收院治疗,或在危机处理中心或其他可供选择的机构治疗.最常见的诊断是双相Ⅰ型障碍,精神分裂症,短暂精神病性障碍,谵妄,痴呆以及物质戒断或中毒.
双相Ⅰ型障碍的表现是躁狂或重度抑郁.常用抗精神病药控制急性躁狂症状,锂剂,卡马西平和丙戊酸一类的心境稳定药物须连续应用数周以回复正常心境,而且有预防作用.双相障碍患者应用抗抑郁药时,应复合应用心境稳定药物以防抗抑郁药诱发的躁狂发作.
精神分裂症可急性恶化或复发.复发精神分裂症的患者中约有50%的人是优于未遵医嘱进行维持治疗.阳性症状(幻觉,联想散漫,行为古怪和妄想)常很显著.鉴别诊断包括物质中毒,抽搐(特别是颞叶癫痫),中枢神经系统肿瘤和脑外伤.
过去曾提倡大剂量应用抗精神病药(神经阻滞剂)快速治疗,抑制精神分裂症的激越.但这种治疗方法产生不良反应的风险要高于采用氟哌啶醇和/或苯二氮类的常规疗法,疗效却并非更好,因此现在不再推荐
急诊治疗激越性精神病如何选择具体药物和剂量,须考虑患者的既往药物反应,精神病的严重度,年龄以及是否存在影响药物代谢的躯体疾病.儿童,老人以及肝或肾功能不全的患者一般须减量.合并使用抗胆碱能药(如苄托品0.5~2mg口服或肌注)可降低抗精神病药的急性锥体束外不良反应.
非典型的抗精神病药(例如维思通,奥兰扎平,奎太平,ziprasidone)其不良反应相对较温和,适于维持治疗,但由于这些药品尚无肌注剂,限制了它们在急诊的应用.
短暂精神病性障碍的治疗和精神分裂症的急性恶化类似,但所需剂量通常要小一些.
谵妄的治疗除用药外,还须以环境控制来帮助患者定位(如夜间开一盏灯,经常对时间,地点,人物定位).只有在明确基本病因后或在确诊过程中才可用药.常选择小剂量氟哌啶醇(0.5~2mg).劳拉西泮0.5~2mg可减轻激越,尤为适合戒断产生的谵妄.谵妄患者尤其是年迈者应慎用抗胆碱能药(如苄托品),因可能发生抗胆碱能毒性(如阿托品性精神病)反应.
痴呆患者在偏执妄想后可出现激越状态,产生灾难性反应(如暴力抗拒护理人员)或合并躯体疾病导致谵妄.为保护自身及他人的安全,须对激越进行治疗.由于此类患者对不良反应极为敏感,为降低药量.如医院外不能予以充分监管,应收院治疗以稳定病情.可应用心得安,卡马西平,5-羟色胺再摄取抑制剂或丁螺环酮治疗攻击性行为.
物质中毒和阶段可出现精神病症状或以此为主诉.苯环乙哌啶(PCP),可卡因和酒精都是最常引起暴力行为的物质.PCP用药者可出现几乎所有的精神病症状.PCP中毒患者须置于安全的房间内观察,免除刺激；言谈中不可试图贬抑患者.暴力型患者有必要施以躯体约束或镇静剂.建议口服劳拉西泮2~4mg或口服地西泮10~20mg治疗激越.
滥用可卡因并应用某种单胺氧化酶抑制剂或其他精神兴奋药的患者有出现高血压危象的风险.可应用氟哌啶醇处理可卡因引起的偏执性精神病或精神分裂症复发.
巴比妥类药物,其他镇静剂和催眠药(包括苯二氮类)以及酒精的戒断反应在临床上类似.如果症状严重,则院内治疗最为安全,如果患者发热(＞38.3℃),不能保留体液防止脱水或有严重的躯体疾病,则必须住院治疗.酒精戒断可产生生命危险,可出现抽搐.震颤谵妄作为撤药后7天内(一般在24~72小时内)起病的戒断综合征是应该在重症监护室治疗的急症.
过量应用精神活性处方药物也可导致中毒.如果患者服用了中毒剂量并且处于清醒状态,应以活性炭催吐治疗.三环类抗抑郁药或卡马西平过量需要监测心脏.巴比妥类或苯二氮类和酒精过量可导致呼吸抑制.对乙酰氨基酚过量须监测血浓度,如果对乙酰氨基酚血浓度提示可能有肝脏损害,须根据治疗方案施以乙酰半胱氨酸
抗精神病药物的治疗剂量和中毒剂量一样,都会引起包括肌张力障碍,眼动危象,斜颈和运动不能在内的急性锥体束外不良反应.静坐不能是高效价抗精神病药的常见不良反应；严重时可伴有极度焦虑或恐怖.眼动或口面部肌张力障碍在健康人身上的急性起病提示有意无意间摄入了某种抗精神病药物.抗精神病药物急性不良反应的治疗
神经阻滞剂所致恶性综合征(NMS)是对多巴胺类拮抗剂,主要是抗精神病药物如吩噻嗪和丁酰苯类的代谢过度反应.常在治疗早期起病,很少发生在维持治疗期间.服用抗精神病药物的病人中,有高达3%的人存在发生NMS的风险.男性激越患者大量用药并迅速增加药量者,危险度也随之上升.没有明显的遗传因素.其病理生理学基础据信是由于中枢多巴胺受体阻滞.典型体征为肌强直,高热,心动过速,高血压,呼吸急促,精神状态改变以及植物神经功能失调.实验室异常指标包括呼吸系统和代谢系统酸中毒,肌红蛋白尿症,肌酸激酶水平升高,白细胞增多.病死率接近30%.
治疗包括停用抗精神病药,支持疗法,积极治疗肌红蛋白尿症,发热和酸中毒.多巴胺拮抗剂溴隐亭2.5~20mg每日3次或丹曲林10mg/kg静注,4小时1次,可作为肌肉弛缓药物.治疗常在重症监护室进行.痊愈后,重新应用抗精神病药后,有高达1/3的患者重现症状.
恶性高热系因吸入麻醉剂或琥珀酰胆碱所致,在临床上与NMS相似；但两者的病理生理学和易患性在大多数病例中似乎都有差异.NMS患者需要作麻醉时,应避免恶性高热的触媒,即使患者本人或其家人中未见恶性高热的报道).