广州南方医院感染病及肝病中心 侯金林教授
中国是HBV感染人数最多的国家,其感染者HBV基因型以B型和C型为多,部分地区有C/D重组型及D型。为规范乙肝治疗,我国在2005年底颁布了《慢性乙型肝炎防治指南》,与国际上其他相关指南一致,慢性乙肝治疗的总目标也是长期抑制或消除HBV,延缓肝病进展。
拉米夫定是中国最早使用的抗HBV药物,其抗病毒疗效及临床获益已获证实。曾民德教授等在本届沪港国际肝病会议上报告了阿德福韦酯治疗中国慢性乙肝患者的最新临床研究结果。该研究共纳入480例患者。在第一年,患者随机分三组,即接受12周安慰剂后,再接受阿德福韦酯40周组(PAA);持续接受阿德福韦酯治疗组(AAA);先接受阿德福韦酯治疗40周,再接受安慰剂12周组(AAP)。以上三组患者在第2年都进入阿德福韦酯开放治疗直至260周(5年)。这次报告是治疗2年的结果,共有474例患者可进行疗效分析。在治疗104周后,HBV DNA降低中位数约为4.7~5.3 log10 cp/ml(如图4)。治疗2年HBeAg转阴率为18%~29%,ALT复常率为70%~74%,随着阿德福韦酯疗程的延长,患者可获得稳定且逐年递增的疗效。另外患者基线是否有YMDD变异对阿德福韦酯52周和104周的疗效无影响。在接受阿德福韦酯治疗2年中,累计基因耐药发生率为1.3%(6/474例)。阿德福韦酯治疗104周安全性好。
中国慢性乙肝患者同样需要长期治疗以达到持续抑制病毒的目的。拉米夫定长期治疗可延缓疾病进展,但耐药性使其应用受限。已有的证据证实阿德福韦酯治疗2年有效且安全,是慢性乙肝长期治疗的理想选择。
长期治疗 持续获益
英国伦敦大学 Naoumov教授
慢性乙肝需要长期治疗,其获益有循证医学证据。2001年Guan 在J Gastroenterol Hepatol上报告,用拉米夫定治疗基线ALT升高的HBeAg阳性慢性乙肝患者,连续治疗5年中HBeAg血清转换率持续升高(从第1年的38%到第5年的77%)。2005年Marcellin在EASL上报告阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者也有类似的结果,随着阿德福韦酯疗程的延长,患者血清学应答率持续升高(HBeAg消失第1、2、3年分别为21%、42%、51%,HBeAg血清转换分别为14%、29%和43%)。2004年Liaw等在NEJM上报告,对436例晚期慢性乙肝患者(大部分为亚洲人)用拉米夫定治疗,215例患者用安慰剂治疗,观察 32个月,发现拉米夫定组疾病进展率为7.8%,而安慰剂组为18%(P<0.001),CPT评分增加2分以上者在拉米夫定组为3.4%,安慰剂组为8.8%(P=0.023),肝癌发生率拉米夫定组为3.9%,安慰剂组为7.4%(P=0.047)。在治疗36个月时,拉米夫定组有9%患者出现疾病进展,安慰剂组为21%(P=0.001)。另外,2004年Schiff在Hepatology报告,有拉米夫定耐药的失代偿肝硬化患者,经阿德福韦酯治疗后,CPT评分改善。2005年Hadziyannis在AASLD报告,阿德福韦酯持续治疗HBeAg阴性患者240周,疗效稳步递增,其中HBV DNA转阴(<1000 cp/ml)者持续增多,ALT恢复正常者基本稳定。接受阿德福韦酯治疗5年的患者中>50%有桥接纤维或肝硬化逆转(如图2,3)。
以上循证医学证据均支持长期治疗应作为慢性乙肝治疗的关键策略,患者可从拉米夫定、阿德福韦酯长期治疗中持续获益。
乙型肝炎:慢性疾病需要长期治疗
在近日召开的沪港国际肝病会议上,主题为慢性肝病需要长期治疗的研讨会吸引了众多与会者。来自美国、英国、中国香港、中国大陆的专家共同探讨了在慢性乙肝治疗中治疗目标的确定、治疗时机的选择、影响治疗效果的因素、耐药发生及防治对策等问题。美国迈阿密大学Eugene Schiff教授和北京友谊医院肝病中心贾继东教授担任此次会议主席。
明确目标 把握时机
美国迈阿密大学Schiff教授
国际上许多研究均证实,患者的病毒载量与乙肝患者病死率显著相关,与肝细胞癌的病死率也显著相关。美国、欧洲及亚太地区有关乙肝防治指南或共识均明确指出,慢性乙肝的治疗目标是持续抑制HBV复制,延缓疾病进展为肝癌或失代偿期慢性乙肝,因此抗HBV治疗是慢性乙肝治疗的关键。对于HBeAg阳性慢性乙肝患者,疾病得到长期控制的标志是HBV DNA持续转阴(PCR检测)并伴随ALT复常和HBeAg血清转换。而对于HBeAg阴性慢性乙肝患者,合适的治疗终点尚存在争论。
然而在临床医疗实践中,现有的证据显示,约60%的慢性乙肝患者为HBeAg阳性患者,而其中只有20%~30%的患者通过干扰素或核苷类似物短期(≤1年)治疗可实现HBeAg阴转或血清转换,而绝大多数HBeAg阴性患者则无法通过短期抗病毒治疗实现持续的病毒抑制。因此,约88%的慢性乙肝患者(包括HBeAg阳性或阴性)必须通过长期抗病毒治疗来达到治疗目标(如图1)。医师和患者都需要了解乙肝治疗不可能一蹴而就,慢性疾病需要长期治疗