【摘要】 目的 探索替莫唑胺联合三维适形放疗对恶性脑胶质瘤术后治疗的疗效和安全性。方法 l8例恶性脑胶质瘤术后患者采用替莫唑胺三维适形放疗联合治疗。放疗剂量DT60～66Gy/30～33f/6~7周。化疗用替莫唑胺口服75m g/m2，l次/d，5次/周，与放疗同步进行。结果 随访3～24个月，经 CT或MRI复查，其中CR5例，PR10例，l、2年生存率分别为55.6％(10/18)、27.8％(5/18)，中位生存期l3.5个月，主要不良反应为恶心、白细胞减少。结论 替莫唑胺联合三维适形放疗，治疗恶性胶质瘤术后是一种有效，安全的手段。
恶性脑胶质瘤是成人中常见的原发性脑瘤，约占复发脑瘤35％～45％，其标准治疗方案是手术后辅助放疗。三维适形放疗技术较常规放疗有减少脑组织损伤，提高肿瘤剂量的优势，但总体疗效仍不令人满意，既往放疗中加入治疗脑胶质瘤化疗药物包括卡氮芥，甲基苄肼等，但与单纯放疗相比无显著的生存益处，替莫唑胺(temozolomide，TME)是一种新型口服烷化剂，于20世纪末用于脑胶质瘤治疗，目前已基本取代亚硝基脲药物。笔者于2004年12月~2005年1月对18例恶性脑胶质瘤术后患者采用替莫唑胺联合三维适形放疗，旨在探索其疗效和安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组18例脑胶质瘤患者经手术后病理证实为Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤或多形性胶质母细胞瘤，男12例，女6例，年龄22～58岁，中位年龄42岁，Kps评分≥70分，肿瘤部位：额叶8例，顶叶5例，颞叶5例，术后CT或MRI证实有肿瘤残存，病灶大小2～5cm不等。无严重肝肾功能异常，血常规正常，无感染，既往无脑放疗史。
1.2 治疗方法：所有患者在术后半月左右开始接受放化疗，放疗采用直线加速器6MV-X射线和三维治疗计划系统，使用可塑头模进行头部固定，然后行双螺旋CT连续增强扫描，扫 描层厚3mm获得影像资料，传入三维适形计划系统，勾画治疗靶区。残存病灶为肿瘤靶区(GTV)；临床靶区(CTV)范围为：GTV+周围2.5～3cm，照射给予3~5个共面或非共面野，要求90％等剂曲线包括CTV范围 ，常规分割2Gy/(次·d)，5次/周。总剂量为DT60～66Gy/30～33f/6～7周，经复位验证后实施。化疗采用口服替莫唑胺75mg/m2，1次/d，每周5次与放疗同步直至放疗结束。治疗过程中在放疗开始后2周内常规给予20％甘露醇及地塞米松，减轻脑水肿。
1.3 观察指标：每周复查血常规和生化检查，判定药物不良反应，在治疗前、治疗后及治疗后3个月做CT或MRI检查，观察肿瘤退缩情况及不良反应。肿瘤局部情况按WHO实体瘤近期疗效评价标准，不良反应按WHO分级标准评价。中位生存期及生存率自放化疗开始后计算。
2 结 果
2.1 完成治疗情况：18例全部完成治疗，100％随访随访时间3~24个月，中位随访l3个月。
2.2 近期疗效：治疗后1～3个月复查CT或MRI显示病灶达CR 5例，PR 10例，NC 3例，总有效率为83.1％(15/18)。
2.3 生存情况：全组1、2年生存率为55.6％(10/18)、27.8％(5/18)，中位生存期13.5个月，13例均因肿瘤进展，复发或未控死亡。
2.4 治疗不良反应及并发症：治疗中出现主要不良反应为：消化道反应(恶心、呕吐)及骨髓抑制，消化道反应轻度10例，中度2例，骨髓抑制1级6例，2级3例经对症处理恢复正常。无明显肝肾功能异常，在治疗中2例因头痛给予及时脱水治疗后好转，病程中无脑损伤及脑疝发生。
3 讨 论
单纯手术治疗Ⅲ~Ⅳ星形细胞瘤50％患者6个月内死亡，100％2年内死亡，术后放疗对提高疗效有明显作用，由于常规放疗对脑组织影响较大，而难以提高局部剂量，影响肿瘤局部控制，从而对生存时间生存质量不利。而三维适形放疗可使肿瘤靶区受到最大剂量照射而周围组织受照射剂量低，从而提高治疗增益比。3D-CRT与传统放疗相比可减少30％~50％正常组织损伤。但是对高分级脑胶质瘤来说三维适形剂放疗对远期生存仍不理想，2年生存在2％左右，国内外学者都在研究更加行之有效的综合治疗方法。已有研究在放疗中添加各种化疗方案(含亚硝脲类)，尽管辅助化疗组长期生存较多，但与单纯放疗相比，只有少许生存益 处(2年生存率提高5％，从15％~20％)。国内折虹等采用常规全脑放疗加用替尼泊甙，洛莫司汀等化学治疗28例高分级胶质瘤，虽取得一定效果，但化学药物受到血脑屏障的影响，且全脑照射，全身化疗带来的不良反应相对明显。如对正脑组织的影响，骨髓抑制，消化道反应较严重。而替莫唑胺(TME)是一种新的咪唑嗪类口服抗肿瘤药物，对原发和复发性恶性脑质瘤均有效，且口服生物利用度达100％，可以通过血脑屏障，中枢神经系统药物浓度几乎为血浆的40％。有实验证实TME具有很好的放疗增敏性，利用两种疗法协同效应以减少TME量。StuPP.R等报道573例脑胶质母细胞瘤术后患者，随机分为单纯适形放疗及适形放疗加TME低剂量口服组，结果显示中位生存期放疗加TME组为14.6个月，单纯放疗组为12.1个月，2年生存率单纯放疗组为10.4％，而放疗加TME为26.5％，有统计学意义，且放化疗组明显血液毒性反应仅占7％；完全可以耐受。本组资料显示2年生存率达27％，中位生存期l3.5月。且血液、消化道反应及脑水肿反应轻微，无明显肝肾功能影响。患者能较好耐受治疗。由于本组患者较少，观察时间尚不够，其疗效还有待进一步观察。