1型糖尿病

  基础胰岛素治疗：CSII优于长效胰岛素类似物

  长效胰岛素类似物或CSII是目前1型糖尿病患者基础胰岛素治疗的较好方式。乔金（Joakim）等对15例成年1型糖尿病患者进行了为期9周（每个治疗阶段均为4周，两者间隔1周洗脱期）的随机交叉对照试验，以比较两者疗效。结果显示，与长效胰岛素类似物组相比，CSII组糖化血红蛋白（HbA1c）显著降低（6.54%对6.83%）。采用动态血糖监测（CGM）系统评估患者两阶段试验终点时的血糖水平后发现，CSII组平均血糖值较长效胰岛素类似物组显著降低（9.11 mmol/L对10.31 mmol/L），且该组患者血糖水平处于正常范围的时间显著延长（51.58%对44.34%）。

  优化基础率和餐前大剂量的设置

  许多研究对优化CSII疗法中的基础率及餐前大剂量的设置进行了探讨。卢茨（Lutz）等通过葡萄糖钳夹试验发现，1型糖尿病患者接受CSII基础率的大幅调整后，可能需要数小时才能达到药效的新稳态，因此在临床上对基础率进行调整时，需要考虑上述时间因素。为了探讨双波（dual-wave）这一餐前大剂量给药形式在1型糖尿病患者中的益处，托马斯（Tomasz）等对52例应用双波设置的成年1型糖尿病患者进行了为期24个月的回顾性研究。结果表明，经常应用双波设置的患者，平均HbA1c及平均血糖水平较不经常应用双波设置的患者显著降低（12个月时降低0.44%，24个月时降低0.51%），尤其是病程较短的男性患者更乐于采用这一方式。

  2型糖尿病

  CSII强化治疗恢复早相胰岛素分泌

  既往研究已证实，新诊断的2型糖尿病患者接受短期（2周）CSII治疗，胰岛β细胞功能可以恢复，从而诱导疾病明显缓解。韩国学者对病程较长（平均11年）的2型糖尿病患者进行研究发现，长达6个月的CSII强化治疗，能不同程度地恢复早相胰岛素分泌，并有益于改善胰岛素分泌的质量。

  CSII有益于不同病程阶段的血糖控制

  埃德尔曼（Edelman）等进行了一项多中心开放无对照临床试验，旨在观察CSII对于不同阶段2型糖尿病患者的疗效。研究入选58例使用2种以上口服降糖药物、基础胰岛素和（或）口服降糖药物，或正在应用每日多针胰岛素注射和（或）口服降糖药物的2型糖尿病患者，经CSII和（或）二甲双胍治疗16周后，处于不同病程阶段的3组患者HbA1c及空腹血糖水平分别显著下降1.2%及35 mg/dl。对于基线HbA1C＞8.5%的患者，HbA1c降幅更显著（2.1%）。59%的患者在试验过程中出现轻度低血糖，但未发生严重低血糖。

  值得一提的是，约90%的患者使用了1~ 2段的简单基础率（1段及2段基础率分别为70%及18%）。研究者认为，今后应通过对照良好的随机临床试验来进一步评估CSII的疗效。

  闭环系统

  目前临床上以使用外置的开环式胰岛素泵为主，使用者须手动调整输注量。然而闭环系统（closed-loop），尤其是置入式闭环系统可使患者从繁琐的输入和操作中解放出来，实现真正自动化血糖调节。闭环系统主要由血糖感应器、反馈调节系统和胰岛素输注器3部分组成，是CGM和CSII的有机整合，旨在实现真正的“人工胰腺”（图）。

  令人欣喜的是，今年ADA年会上报道了与闭环系统相关的诸多研究进展，使“人工胰腺”投入临床应用不再遥远。
 图 “人工胰腺”示意图

  肥大细胞及其产物与闭环系统

失活有关

  葡萄糖探测器（GS）功能失活是闭环系统治疗的重要难题之一。乌尔丽克（Ulrike）等利用CGM小鼠模型进行了相关机制的研究。结果表明，与炎症及修复有关的肥大细胞及产物在GS功能失活中发挥了重要作用。在CGM野生型小鼠的GS置入部位直接注射肥大细胞数小时后，GS功能显著下降，而注射缓冲剂的对照组GS功能无变化。此外，体外研究也表明，分离的肥大细胞及其颗粒产物会造成CS功能显著降低。

   闭环系统安全有效地控制夜间血糖

   鲍里斯（Boris）等初步研究表明，与开环系统相比，在闭环系统中应用个体化的皮下预测控制模型（MPC）能取得更理想的夜间血糖控制并减少低血糖。罗曼（Roman）等的研究也表明，对于住院的年轻1型糖尿病患者，给予过夜的闭环系统治疗安全有效，与普通CSII相比，能更好地改善血糖控制，但闭环系统对于非住院患者的疗效尚待进一步评估。

   闭环系统有益于改善餐后高血糖

   与Roman等的研究着眼于夜间低血糖有所不同，马修（Matthew）等侧重于观察闭环系统在餐后高血糖时的表现。患者动态血糖曲线显示，患者在进餐后出现血糖升高，而闭环系统中的CSII在CGM的指导下能平稳降糖，且无低血糖发生风险。

   胰岛素与胰高血糖素双重输注可减少低血糖

   矫枉过正的低血糖是1型糖尿病的治疗难点之一，应用闭环系统进行治疗也面临此问题。杰西卡（Jessica）等研究表明，应用自动化的胰高血糖素注射系统可有效减少闭环系统治疗期间餐后的迟发低血糖。史蒂文（Steven）等的研究也初步表明，利用胰岛素及胰高血糖素双重输注的闭环系统治疗1型糖尿病是可行的，值得进一步深入研究。

   相关链接

   CSII与CGM密切相关、相辅相成，因此CGM的研究进展必将推动CSII进一步发展。

   2008年青少年糖尿病研究基金（JDRF）-CGM研究组，在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了CGM 与1型糖尿病强化治疗的随机对照多中心临床研究。研究将322例接受胰岛素强化治疗的1型糖尿病患者随机分为CGM组和自我血糖监测（SMBG）组，结果证实，CGM可改善成人（年龄≥25岁）1型糖尿病患者的血糖控制情况，6个月后HbA1c下降0.5%。亚组分析显示，HbA1c的改善与CGM应用频率有关，每周至少接受6天CGM的1型糖尿病患者，可获得相似的血糖改善（平均HbA1c下降≥0.5%）。

   JDRF-CGM研究组在今年ADA年会上公布了上述研究的后续研究及结果。后续研究主要针对患者进行交叉干预，即对CGM组患者继续进行6个月的常规随访（4次门诊随访+1次电话随访，相比随机对照研究阶段的6次门诊随访+6次电话随访），以及对SMBG组患者进行CGM并进行6个月的常规随访。研究发现，159例CGM组患者中，绝大部分在后续6个月的随访中继续接受了CGM。对于每周至少接受6天CGM的患者而言，HbA1c的改善在后续随访过程中仍然存在，提示CGM有助于长期持续地改善血糖控制。 （周健）