导读：Ⅳ期非小细胞肺癌二线化疗方案。Ⅳ期非小细胞肺癌一线化疗方案。Ⅳ期非小细胞肺癌三线化疗方案。分子标志物的应用

11月16日，美国临床肿瘤学会（ASCO）对2003版临床实践指南进行了更新，针对Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者化疗和生物治疗中的11项问题，推荐了目前的最佳方案。相关论文同日在线发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。基于2002-2009年间190项前瞻性随机对照试验和荟萃分析结果，新指南在2003版指南的基础上，对下述内容进行了更新。
 
Ⅳ期NSCLC一线化疗方案
哪一类患者需要进行化疗？ 对美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态（PS）评分为0分、1分的患者，推荐其化疗；PS评分为2的患者，接受化疗亦有获益。

哪一种方案最有效？ 对于PS评分0分或1分的患者，推荐两种细胞毒类药物联合方案。采用含铂类药物方案达到的有效率和患者总生存（OS）优于不含铂方案。若患者有含铂药物治疗禁忌证，方考虑不含铂药物联合治疗。

PS评分为 2分患者的最佳化疗方案是什么？ 对于此类患者，尚缺乏评价两种细胞毒类药物联合治疗的临床试验数据，故仍推荐行单药化疗。

老年患者的最佳化疗方案是什么？ 根据目前的临床试验结果，不支持单纯根据年龄分层选择不同的一线化疗方案。对于较年长患者（＞65岁或＞70岁），细胞毒类药物治疗方案的毒性可能较大，但获益也更多。

顺铂是否比卡铂更有效？ 指南指出，在一线化疗中，顺铂和卡铂都可选用。可与铂类药物联合的药物包括多西他赛、吉西他滨、伊立替康、紫杉醇、培美曲塞和长春瑞滨。含顺铂联合方案的治疗有效率高于含卡铂的联合方案，在与第三代细胞毒类药物联合时可改善生存。卡铂治疗相关恶心、肾毒性和神经毒性等不良反应的发生率低于顺铂，但血小板减少症更多见。

如何把握治疗持续时间？
对于接受细胞毒类药物一线治疗的患者，若出现疾病进展或治疗4个周期仍无效，则应停止该治疗。两种细胞毒类药物联合治疗不可超过6个周期。对于疾病稳定或一线治疗有效的患者，不推荐治疗至疾病进展，亦不应在疾病进展前更换方案。

对于改善患者OS、无进展生存和生活质量、减少其不良反应、缓解其症状等，靶向治疗有何贡献？ 新指南首次考虑了分子标志物对治疗方案的影响，例如表皮生长因子受体（EGFR）、KRAS、核苷酸切除修复交叉互补组1/ RNA 识别基序-1（ERRC1/RRM1）和血管内皮生长因子（VEGF）等基因的突变状态。对于未经选择的患者，不推荐厄洛替尼或吉非替尼单药治疗或与细胞毒类药物联合用于一线治疗。对于EGFR突变阳性患者，或可推荐吉非替尼用于一线治疗。若EGFR无突变或突变状态不明，仍推荐细胞毒类药物治疗。

指南还推荐在卡铂联合紫杉醇的治疗方案中加入贝伐单抗（15 mg/kg，每三周一次），但除外下述患者：
  ①鳞状细胞癌；
  ②脑转移；
  ③有明显咯血症状；
  ④器官功能不全；
  ⑤ECOG PS评分＞1；
  ⑥接受治疗性抗凝；
  ⑦有明显心血管疾病症状；
  ⑧伴临床不能控制的高血压。若患者对贝伐单抗耐受，可持续使用，直至疾病进展。

对于免疫组化检测证实EGFR突变阳性的患者，可在顺铂+长春瑞滨一线治疗中联合使用西妥昔单抗，若患者耐受，则可持续使用，直至疾病进展。
 
Ⅳ期NSCLC二线化疗方案
最佳二线治疗方案是什么？可否进行生物治疗？

接受含铂类药物一线化疗期间或化疗后出现进展的患者，若其体能状态尚可，则可使用多西他赛、厄洛替尼、吉非替尼或培美曲塞等细胞毒类药物进行二线治疗。
 
对于老年患者，有何理想的治疗方案？

目前证据显示，接受多西他赛或培美曲塞二线治疗的患者，≥70岁组的OS改善和药物毒性与＜70岁组相比无显著差异。基于此，指南不推荐单纯根据年龄来选择二线治疗方案。
 
Ⅳ期NSCLC三线化疗方案
对于疾病持续进展或已接受过二线治疗的患者，若其PS评分为0~3分、既往未接受过厄洛替尼或吉非替尼治疗，则推荐厄洛替尼三线治疗方案。目前尚无临床试验数据支持或反对细胞毒类药物在三线治疗中的应用。
 
分子标志物的应用
目前尚无证据支持应用分子标志物常规筛选接受全身化疗的患者。为达到更准确的组织学分型或基于研究目的，指南同意医师获取比常规细胞学标本更多的组织标本。