原发性胃恶性淋巴瘤（PGL）是最常见的结外非霍奇金淋巴瘤之一。PGL主要来源于B淋巴细胞，极少数来源于T淋巴细胞。PGL中40%为惰性淋巴瘤，以胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤为主；另60%为侵袭性淋巴瘤，主要为弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）；少见类型有Burkitt’s淋巴瘤以及淋巴母细胞淋巴瘤等。
   
既往对于原发性胃淋巴瘤，多数采用外科治疗切除，但是全胃切除后并发症多，且患者生存质量明显下降，不利于长期生存。近年来无论是对MALT淋巴瘤还是DLBCL，放疗、化疗结合免疫治疗的综合治疗模式获得了不低于甚至优于手术的疗效，对既往手术治疗提出了新的挑战。

原发性胃MALT淋巴瘤：根据临床分期和Hp感染选择治疗
   
原发性胃MALT淋巴瘤，是最常见的MALT淋巴瘤类型。早期胃MALT淋巴瘤的长期预后是很乐观的，5年总生存（OS）率80%~95%。随着对生活质量要求的提高，目前对于胃MALT淋巴瘤已经较少采用手术切除的方法。随着对幽门螺旋杆菌（Hp）在胃淋巴瘤发病中作用的深入认识，抗Hp的抗生素治疗成为胃MALT治疗的首选治疗。

抗生素治疗成首选
   
已经有超过20项研究结果显示，抗Hp治疗对于Ⅰ~Ⅱ期原发性胃MALT淋巴瘤有较高的完全缓解（CR）率。即使对于Hp阴性的患者，仍可先尝试抗生素治疗，部分患者有效。因此，胃MALT淋巴瘤的治疗主要根据临床分期和是否有Hp感染而有所不同。

   
根据NCCN淋巴瘤治疗指南，对Ⅰ~Ⅱ期的Hp阳性患者，应先行抗Hp治疗，以后根据抗生素治疗疗效和残留淋巴瘤的情况决定（见图）。对于Hp阴性患者，则给予局部放射治疗。抗Hp治疗后3个月的治疗原则与6个月类似，以后应每3个月复查一次。值得一提的是，尽管抗生素治疗后缓解率高，但是治疗后的定期检查非常重要，因为肿瘤复发往往与Hp的再次感染相关。
   
值得注意的是，尽管抗生素治疗1个月内就可以消除Hp感染，但是肿瘤的消退可能需要几个月，组织学活检恢复正常甚至需要18个月。此外，在抗Hp治疗后有组织学上微小病灶残留的Ⅰ期患者，即使不给予抗肿瘤治疗，预后仍较好，提示对于这一部分患者可以采用“wait
and watch”的原则，密切随访。

放射治疗对部分患者疗效明确
   
尽管抗Hp治疗疗效明确，但对于以下一些患者均需要采用其他治疗，包括t（11;18）（q21;q21）、t（1;14）（p22;q32）、t（14;18）（q32；q21）染色体易位的患者；没有Hp感染证据的胃MALT患者，约占10%~40%；抗Hp治疗后复发的患者。对于上述患者，多数研究均表明，放疗对于Ⅰ~Ⅱ期的胃MALT淋巴瘤疗效明确，患者5年OS率达83%~100%。
一般行全胃照射30~35 Gy，再根据具体情况调整。放射野多为受累野放疗，包括全胃、胃周淋巴结，有时包括腹腔淋巴结或膈下淋巴结。需要注意的是，放疗中胃的精确定位难度较大，同时要尽量避免对左肾和肝脏的照射，必要时可以采用适形调强等精确放疗技术。

化疗或成Hp治疗后的二线治疗
   
化疗是否适合作为抗Hp治疗后的二线治疗，目前还没有统一的结论。Nakamura等的研究中，对抗Hp治疗后复发的原发性胃MALT患者行二线治疗，分为放疗组（10例）、口服环磷酰胺单药组（100 mg/d，12例）。随访37.5个月，两组的OS、无事件生存（EFS）和毒性均无显著差异。这一结果提示口服单药治疗可能也是治疗选择之一。

化疗作为一线治疗，已经有些研究给出了提示。德国的一项前瞻性非随机多中心研究（GIT NHL 01/92）主要纳入了低度和中高度恶性的原发性胃淋巴瘤早期患者（Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤除外），比较了手术与保守治疗联合，与单用保守治疗的疗效。结果显示，单用保守治疗组（106例）的5年OS率为84.4%，并不受分期和组织学类型的影响。联合组（79例）的5年OS率为82%，是否能够R0切除是影响预后的主要因素。研究者认为，保留胃的保守治疗更适合这类患者。GIT NHL 02/96研究于1996~2003年共入组393例低度和中高度恶性患者，结果显示，联合组42个月OS率为86%，而单用保守治疗组为91%。两项研究主要区别是，在GIT NHL 01/92研究中，扩大野放疗采用的是全腹放疗和局部加量，而GIT NHL 02/96研究采用的放射野较前缩小至中上腹部。尽管研究入组的是未经过抗Hp治疗的患者，但提示对于抗Hp治疗复发或Hp阴性的患者，放疗是有效的治疗手段，同时化疗也是有效的治疗选择，甚至可能优于放疗。

利妥昔单抗治疗初步显示优势

利妥昔单抗治疗胃MALT淋巴瘤的作用还有待评价。2005年Martinelli等报道入组27例胃MALT淋巴瘤患者，采用375 mg/m2利妥昔单抗单药治疗。46%的患者获得病理学和临床CR，31%获得PR。中位随访33个月，只有2例复发，并且t（11;18）（q21;21）易位与疗效无关。
   
Raderer等报道26例复发的胃MALT淋巴瘤患者，采用利妥昔单抗联合CHOP方案治疗后，20例获得CR，6例获得PR，中位随访19个月，22例持续缓解，4例复发。尽管证据尚不充分，但对于抗生素治疗复发或Hp阴性的患者，利妥昔单抗可能是一种选择。目前国际结外淋巴瘤研究组的一项研究正在评价利妥昔单抗联合CHOP方案对MALT淋巴瘤的疗效，结果值得期待。
Ⅲ~Ⅳ期病程治疗
对于临床Ⅲ~Ⅳ期胃MALT淋巴瘤初治患者，则应根据疾病的具体情况，观察或行全身免疫化疗，或入组临床试验。放疗只应在某些情况下应用，如缓解症状等。

原发性胃DLBCL：内科保胃治疗取代传统手术治疗
   
胃是较常见的DLBCL结外受侵的部位，其中部分患者为胃MALT淋巴瘤恶性转化而来，其余为原发DLBCL。胃DLBCL预后较好，Ⅰ期患者10年OS率达90%以上，Ⅱ期患者10年OS率达60%以上。文献报告合并MALT淋巴瘤成分的胃DLBCL的Hp感染率高于胃DLBCL，分别为65%和15%。抗Hp治疗通常认为对胃DLBCL无效。但也有部分文献报告抗Hp治疗对早期胃DLBCL有一定疗效，无论如何，抗Hp治疗在胃DLBCL的地位不如在胃MALT 淋巴瘤重要。
   
目前，手术作为传统的治疗胃DLBCL的方法已经逐渐被内科保胃治疗所替代。化疗的疗效已经超过手术治疗，且保存了胃，在许多研究中已经作为一线治疗。手术主要用于发生出血、穿孔等紧急情况的治疗。放疗一般作为补充治疗，除了针对少数不能耐受手术或化疗的患者，很少单独应用于治疗原发性胃DLBCL淋巴瘤。放疗能够减少局部复发率，但是不能延长生存时间。

放疗结合化疗，可提高有效率和保胃率。

化疗±放疗成为初次治疗选择
   
随着化学治疗的进步，根治性手术治疗的地位受到挑战。多项研究结果显示了化疗对于长期OS率的贡献。2004年墨西哥Aviles等报告的一项只纳入了DLBCL的原发性胃淋巴瘤临床对照研究更好地说明了这一点。该研究共入组589例ⅠE和Ⅱ期原发性胃DLBCL患者，分为手术组（148例）、手术+放疗组（138例），手术+化疗组（153例）和单化疗组（150例）。放疗剂量为40 Gy，化疗采用CHOP方案。结果显示，手术组、手术+放疗组、手术+化疗组和单化疗组总有效率无差异，但10年EFS率有显著差异（28% vs. 23% vs. 82% vs. 92%，P<0.001），10年OS率也有显著差异（54% vs. 53% vs. 91% vs. 96%，P<0.001）。含化疗的两组疗效明显优于局部治疗两组，手术组远期副作用更加严重。IPI和校正的IPI指数对预后无明显影响。多变量分析也未显示有其他影响预后的因素。研究表明，化疗±放疗应作为原发性胃DLBCL初次治疗的选择。

利妥昔单抗作用尚不明确
   
鉴于利妥昔单抗在DLBCL化疗中的作用，是否应对原发性胃DLBCL使用利妥昔单抗还待进一步研究。2009年Aviles等入组42例ⅠE和ⅡE期原发性胃淋巴瘤患者，采用RCHOP方案治疗，与CHOP方案历史对照相比，无显著差异，5年EFS率和OS率均为95%。

Ⅲ~Ⅳ期病程治疗
   
上述研究均针对Ⅰ~Ⅱ期原发性胃DLBCL淋巴瘤，而Ⅲ~Ⅳ期的胃DLBCL淋巴瘤，由于肿瘤的临床过程与其他类型的DLBCL淋巴瘤已经没有明显差别，因此治疗上应按照常规Ⅲ或Ⅳ期DLBCL原则进行。其中放疗只是作为部分不能耐受化疗的患者或化疗后残留病灶的治疗选择。

胃Burkitt’s淋巴瘤:治疗同结内Burkitt’s淋巴瘤
   
Burkitt’s淋巴瘤是原发性胃淋巴瘤的少见类型，由于病例数少，缺少充分研究。大多参考结内原发Burkitt’s淋巴瘤的治疗原则。2009年Zvonkov等入组63例原发性胃淋巴瘤患者，其中7例为Burkitt’s淋巴瘤，5例采用修改的BFM-90方案，2年OS率为100%，而2例采用CHOP方案治疗的患者均在1年内死亡，提示胃Burkitt’s淋巴瘤不同于MALT或DLBCL，恶性程度较高，需要采用强烈化疗方案，必要时行造血干细胞移植治疗。
小结
   
综上所述，对于原发性胃MALT淋巴瘤，应先考虑行抗Hp治疗，放疗可以作为安全有效的二线治疗选择。化疗也是有效的二线治疗，是否优于放疗还需进一步验证。对于原发性胃DLBCL，目前已经不再将手术治疗作为首选，化疗和放疗综合治疗的疗效已经超过传统手术，不良反应轻。如何更好地发挥放疗作用还需进一步研究。总的来说，这些治疗主要针对的是Ⅰ~Ⅱ期原发性胃恶性淋巴瘤。而对于Ⅲ~Ⅳ期胃MALT淋巴瘤或胃DLBCL，目前尚没有统一的治疗方案，需根据具体病情而定，一般以化疗为主，放疗适用于部分患者，部分难治或预后不良患者可以考虑行造血干细胞移植治疗。