肝内胆管结石是我国的常见病和难治的胆道疾病。老年肝胆管结石因老年人体质和免疫功能衰退，对疾病反应较差，症状往往不典型，病情变化快，并发症多，病死率高，给治疗带来很多困难。现整理我院1996年9月至2004年12月期间122例60岁以上肝胆管结石患者的临床资料，现分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组122例，男71例，女51例，年龄60～87岁，平均67.3岁。病史3个月～28年，平均47.3个月。既往有1次胆道手术史患者14例，2次胆道手术史5例；3次胆道手术史2例。既往术式胆囊切除术9例，胆囊切除加胆总管切开术10例，胆囊切除加胆肠吻合术2例。单纯肝胆管结石47例，合并胆总管结石75例，多为混合结石。患者入院时有腹痛、黄疸、发热41例，有腹痛、黄疸29例，有腹痛、发热32例，有发热、黄疸、恶心20例。查体：体温>39.0 ℃ 66例，<36.0 ℃ 3例，肝脏肿大触痛51例，右上腹或剑突下压痛97例，肌紧张、反跳痛58例，莫非氏征阳性89例，肝区叩痛43例。血清总胆红素升高34～540 mmol/L 112例。

    1.2  合并疾病  本组术前并存慢性支气管炎、肺气肿28例次，冠心病72例次，高血压病15例次，糖尿病13例次，前列腺增生17例次，陈旧性脑梗死5例次。合并两种以上并存病者48例次。

    1.3  手术时机和方式  本组122例均行手术治疗，其中急诊手术64例，择期手术58例。

    1.3.1  急诊手术：本组64例，其中符合重症胆管炎（ACST）诊断标准有20例，入院后急性胆管炎转为ACST 33例，另11例是为预防急性胆管炎转为ACST而手术。入院至手术时间1～48 h，平均9.5 h。胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术11例，胆囊切除+胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术38例，在上述基础上加胆肠Roux-en-y吻合术8例，加肝叶（段）切除术7例。

    1.3.2  择期手术：本组58例，51例为结石静止期，7例为急性胆管炎经抗感染治疗后转为择期手术。入院至手术时间3～18 d，平均为5.3 d。胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术10例，胆囊切除+T管引流术10例，胆囊切除+胆总管或左右肝管切开取石+T管引流术11例，在上述基础上加Roux-en-y胆肠吻合加人工瓣膜抗返流装置术22例[1]，加肝叶（段）切除术10例，加Oddis括约肌切开成形术3例，2例是Roux-en-y胆肠吻合+肝叶（段）切除术。

    1.4  结果  本组治愈114例（占93.4%），死亡8例（占6.6%），其中①急诊手术组64例中治愈58例（占90.6%），死亡6例（占9.4%），5例死于MSOF，1例死于急性心肌梗死。②择期手术组58例，治愈56例（占96.6%），死亡2例（占3.4%），1例死于急性心肌梗死，1例死于MSOF。

    1.5  术后并发症  本组共出现并发症29例，其中①急诊手术组23例，MSOF 6例，ARDS 4例，上消化道出血5例，肺部感染6例，切口感染3例，切口裂开1例，胆漏2例，吻合口瘘2例，胆道残余结石4例，其中合并2种以上的并发症8例。②择期手术6例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，切口感染1例，胆漏1例，胆管残余结石1例。

2  讨论

    2.1  老年人肝胆管结石的特点  ①病程长。老年人由于症状隐匿、反应差及其他原因，就诊时间较晚，病程较长，本组平均47.3个月。②易致细菌感染。由于肝胆管结石时间长常伴炎性狭窄，胆汁引流不畅，容易致大肠杆菌及副大肠杆菌感染，文献报告胆管梗阻时胆汁细菌检出率32%、胆管狭窄时高达80%[2]，本组资料显示胆汁细菌检出率24.6%（30/122）。③临床表现与疾病的严重程度不成比例。老年人机体抵抗力差，反应迟钝，临床表现不典型，常不能真实反应疾病的严重程度[3，4]。本组有3例患者仅有轻微腹痛而未引起注意，直到出现休克才急诊手术。④病情进展快，肝胆管结石伴炎性胆管狭窄，极易加重肝细胞损害而发展为多器官功能衰竭。⑤伴随疾病多见，术后并发症及病死率高。本组伴随疾病多达98例（80.3%），这些伴随疾病使患者抗病能力及耐受手术能力下降，致术后并发症及病死率较高。

    2.2  手术时机和术式选择  老年肝胆管结石的治疗，手术时机和术式选择对提高治愈率和降低病死率极为重要[5]。

    2.2.1  结石静止期：在此期中，若无伴随疾病和伴随疾病稳定者，仍应早期手术，本组静止期择期手术时间为3～18 d，平均5.3 d。因为在此最佳手术时机，可争取多元化系统化的治疗方案，按照黄志强教授提出的选择最佳手术方案十六字方针。如本组选择Oddis括约肌成形、肝叶（段）切除、Roux-en-y胆肠吻合术等。本组择期手术58例，51例为结石静止期而择期手术。术后并发症少、病死率低，随访1～10年，疗效满意。

    2.2.2  ACST期：入院后经适当的术前准备包括补充有效循环血量、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染、处理并存病等后即行手术治疗，手术应尽可能做到除去病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流和防止胆道感染的原则[5]。只有不失时机地解除梗阻，引流脓性胆汁，阻断大量细菌和毒素入血这一关键环节，才能在重要脏器功能不可逆损害和严重并发症发生之前，逆转病情发展，掌握救治的主动权。本组ACST急诊手术20例加胆管炎转为ACST 33例共53例，术式都选择胆管切开取石+T管引流+胆肠Roux-en-y吻合术。如果患者情况确实尚好，肝叶萎缩较剧也可加用肝叶切除，本组有5例即采用此法，预后尚可。但如果患者病情危重，手术应力求简单、有效，否则可导致严重后果，本组有2例因扩大手术致死亡。

    2.3  围手术期处理  老年患者手术危险性高于一般患者，特别是术前有合并症的患者[6]。笔者认为除一般围手术处理外，对老年患者还应特别注意如下3点：①老年患者抗病能力差，易引起感染，特别是呼吸系统感染。本组死亡病例中，部分为呼吸系统感染致呼吸衰竭而引起MSOF而死亡，故对高龄患者应积极鼓励排痰。②积极处理合并疾病。本组主要死亡于合并疾病如冠心病、心肌梗死等。③维护肝肾功能，防治MSOF和应激性溃疡发生。

【参考文献】