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选择最佳维持治疗，有效达到哮喘控制

2010-08-08 13:19:22 作者：新特药房来源：中国医药论坛报浏览次数：105 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 选择最佳的初始维持治疗《全球哮喘防治策略（GINA）2006》明确指出，大多数哮喘患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”的治疗目标。但目前全球哮喘控制现状不容乐观。2007年欧洲呼吸学 ...

      选择最佳的初始维持治疗

    《全球哮喘防治策略（GINA）2006》明确指出，大多数哮喘患者通过药物治疗可以实现“达到并维持哮喘控制”的治疗目标。但目前全球哮喘控制现状不容乐观。2007年欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）和2008年ATS的统计资料显示，达到哮喘控制的患者西欧为10%，亚太地区仅为1.9%；部分控制患者分别为40%和50.7%，未控制患者分别为50%和47.4%,美国为40.6%，而患者却过高地估计了自己的控制水平。

    为什么哮喘患者的控制水平如此之低？

    呼吸系统疾病特别计划（RDSPI）在5个欧洲国家和美国进行的调查显示，657名全科和专科医生诊治的570例已接受小剂量吸入型糖皮质激素（ICS）作为维持治疗的哮喘患者中，87%未达到哮喘控制；再次评估57%（299例）为中、重度哮喘，43%（271例）为轻度哮喘，后者的控制率仅为25%（66/271例）。说明在现实生活中，以小剂量ICS作为初始维持治疗的患者哮喘控制水平低，其原因可能是低估了哮喘严重程度，导致治疗不足。

    如何确定患者需要初始维持治疗？

    首先，要评估患者的控制水平，正确选择更有效的控制药物进行初始维持治疗，以改善患者的控制水平，达到哮喘控制。“GINA 2007”和《中国哮喘防治指南2008》，对以往未经治疗或未经规范治疗的具有持续哮喘症状的初诊患者，推荐初始治疗应选择第2级（首选单用ICS或白三烯调节剂）或第3级，即首选小剂量ICS＋长效β2受体激动剂（LABA）联合治疗方案，按需使用速效β2受体激动剂治疗。

    哮喘控制测试（ACT）问卷的问题1~4与2006年GINA哮喘控制的前四项指标高度一致，因而可以应用ACT评分，鉴别并监测需要初始维持治疗的患者。

图1 舒利迭初始维持治疗3个月，与单用ICS相比，能使更多患者达到哮喘控制

图2 各组患者治疗中的无症状天数

图3 需要激素治疗、急诊和（或）住院治疗的急性加重患者

     图4 严重急性加重的特征

    如何选择更有效的药物进行初始维持治疗？

    ICS/LABA是双效协同互补的联合治疗药物，既可控制气道炎症、气道重塑，又能有效治疗平滑肌功能障碍，因而作为GINA分级治疗的首选药物。3项美国多中心、随机、双盲研究和GOAL研究，共纳入未经ICS治疗的第一层患者1525例。其中中、重度气流受限哮喘患者多有2项或3项GINA定义的哮喘控制指标未得到控制。这些患者随机接受沙美特罗/氟替卡松50/100μg或氟替卡松100μg，每日2次吸入治疗3个月。结果显示，与氟替卡松相比，沙美特罗替卡松（舒利迭）能使患者多项指标显著改善，使更多患者达到哮喘控制目标。（图1）

    全球范围内哮喘控制现状远没有达到GINA 2006提出的“大多数可以达到并维持哮喘控制”这一治疗目标，使用小剂量ICS作为初始维持治疗的患者同样如此。哮喘控制不佳的原因有低估了哮喘严重程度、高估了哮喘控制水平和治疗不足。

    舒利迭是ICS/LABA协同互补，同时针对哮喘气道炎症和支气管痉挛，因而舒利迭初始维持治疗比单用小剂量ICS或白三烯拮抗剂，能使更多患者更早达到指南的“哮喘控制”，更好地改善多项哮喘评估指标，改善患者的生活质量。

    选择合适的哮喘控制策略

    2006版《WHO/NIH支气管哮喘管理指南（GINA）》与早期版本相比，在哮喘治疗理念上有了本质的变化，走出了根据哮喘严重程度治疗的被动模式，首次提出“哮喘控制”的概念，并建议以此作为治疗目标，指导医疗实践。

    达到这个目标就意味着哮喘的临床治愈，患者可以完全恢复正常生活。GOAL国际多中心、大样本临床研究，应用沙美特罗/氟替卡松联合治疗，使约80%的哮喘患者达到GINA所定义的哮喘控制。

    目前，有两种联合治疗策略，一种是ACD策略，即采用适当剂量规则维持治疗，目标是达到哮喘控制；另一种是SMART策略，即用较小剂量维持治疗，有症状时再加用药物缓解。

    究竟哪种策略对患者是最好的选择？两种不同策略的大量研究显示，在无症状天数方面唯有采用ACD治疗策略的GOAL研究能达到GINA提出的控制标准（图2）；从每日急救药物的使用指标来看，ACD策略最接近GINA指南的要求；从哮喘的急性加重来看，所有的试验中GOAL研究最接近GINA定义控制的“无哮喘急性加重”的要求。但是从两种治疗策略急性加重的程度来看，SMART策略的试验中需要急诊就医/住院治疗的急性加重患者数远大于ACD治疗策略，说明采用SMART治疗策略发生急性加重的程度更重（图3）。

    因此，适当剂量的维持治疗策略能够使患者更容易达到哮喘的控制目标，享受和正常人一样的生活质量。

    坚持SMART策略的学者认为，在哮喘患者出现急性加重前有6天“机会窗”，即当患者出现症状时增加治疗药物可以减少急性加重。

    但是事实并非如此。患者症状出现前肺功能下降状况的分析表明，在这6天时间内，患者的清晨最大呼气流量（PEF）在前3天下降缓慢，在后3天急遽下降，实际上患者在第3天才有可能感觉到症状，并开始加用药物来缓解，而且患者仅仅增加了一吸的药物来缓解症状，患者不仅开始应用缓解药物的时间晚了3天，而且采用的药物治疗剂量是不足的。

    因此，这个机会窗有效时间太短，不是6天而是3天，不能起到减轻急性加重的作用（图4）。

    在2006 GINA对于哮喘控制目标定义的基础上，2009年ATS/ERS 专家组对“哮喘控制”的概念做了更进一步的诠释，指出“哮喘控制”的近期目标是消除症状，恢复肺功能；远期目标在于预防复发，降低死亡率。

    采取合适剂量的规则持续治疗，以哮喘控制为目标，才可以让更多的患者享受正常人的生活。同时，这种哮喘控制的治疗策略对于患者来说也是最简单、最容易掌握的治疗方案。