目前，胃癌的发病率和死亡率在世界范围内有所降低，但其在亚洲仍为高发肿瘤。日本、朝鲜、中国、智利、哥斯达黎加以及东欧国家均为胃癌的高发国家。在不同人群中，胃癌TNM分期的分布基本一致，以Ⅳ期胃癌最多，其次是Ⅲ期和Ⅱ期，Ⅰ期胃癌所占比例最小。

新辅助化疗

新辅助化疗的优势MAGIC研究证实，围手术期采用ECF[表柔比星、顺铂和5-氟尿嘧啶（5-FU）]方案化疗能显著改善可切除胃癌和低位食管癌患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS）率（表1），并可缩小原发肿瘤，降低患者术后分期。正是基于这一研究结果，新辅助化疗在《美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌治疗指南》（以下简称《指南》）中的地位得以确立；对于潜在可切除、≥T2期的患者，《指南》推荐给予围手术期化疗。

表1 MAGIC研究结果

2009年发表的一项关于局部晚期胃食管结合部腺癌（T3~4NXM0期）的研究，比较了术前化疗与术前放化疗的益处。因患者入组过慢，两组终点事件发生率（手术切除率和术后死亡率）无差异。但与化疗组相比，放化疗联合组的病理完全缓解率（病理分期达到T0N0M0 期，15.6%对2.0%）和3 年生存率（47.4%对27.7%）均显著增高，术后淋巴结转移率显著降低（37.7%对64.4%）。

另一项研究则显示，对于可切除的胃食管结合部腺癌（T2~3N0~1M0期），与单纯手术相比，卡铂+紫杉醇方案联合每周同步放疗可显著延长患者总生存期（表2），且患者可耐受同步放化疗毒性。这提示，卡铂+紫杉醇方案可作为食管或食管胃结合部可切除腺癌新辅助化疗的标准方案。

表2 卡铂联合紫杉醇同步放化疗研究结果

方案选择及评价对于新辅助化疗，应遵循高效低毒原则选择联合化疗方案，须尽量避免使用单药。可考虑的方案包括ECF及其衍生方案（ECX、EOX、EOF），也可采用氟尿嘧啶类药物卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂或紫杉类药物方案。一般化疗2~3个周期，治疗中应及时评价疗效，化疗时间最好不超过6周。

对于首次方案治疗后无效的患者，术前不可再行二线化疗。而对新辅助化疗有效的患者而言，应根据患者分期及其对治疗的反应选择合适的手术时机，若已达到治疗目的，宜尽早手术，一般化疗停止3周左右进行手术为佳。

与辅助化疗的关系新辅助治疗是影响术后辅助化疗方案选择的重要因素之一。术前新辅助化疗有效者，辅助化疗可继续按原方案进行，但还应考虑患者因消化道重建带来的病理生理变化及其对重复化疗的耐受性，在必要时须适当调整给药方案。对于新辅助化疗无效者，辅助化疗时则应更换药物或方案，也可联合放疗。

胃癌术后化疗

对于T1~2N0M0期患者，一般不作术后辅助化疗。而对于T2N0M0 期患者，若存在高危因素，则须行术后辅助化疗。胃癌高危因素包括：肿瘤分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵；行非D2 根治术；有淋巴结转移或行T3~4期根治术；患者＜50岁。

INT-0116（SWOG 9008）试验比较了单纯手术与术后联合放、化疗（5-FU+LV）的疗效。该研究显示，与单纯手术相比，手术联合术后放化疗可显著提高患者OS 率（36%对27%）、3年生存率（50%对41%）和无病生存率（DFS，30%对19%）。在放化疗组患者中，局部复发者占19%，区域复发者占65%，远处转移者占33%；而在单纯手术组中，患者的区域复发率高达72%。该结果表明，术后放化疗主要降低了局部复发率，但两组患者远处转移率的差异较小，提示须采用更为有效的化疗方案。基于INT-0116 研究的结果，NCCN 指南明确提出，对于行D0或D1切除术的患者，采用术后放化疗有生存益处。但术后放化疗能否改善行D2根治术患者的远期生存，尚有待探讨。

CALGB 80101研究比较了ECF方案或5-FU+LV 方案化疗后联合放疗同步5-FU化疗的疗效。目前，该研究正在进行中。

口服氟尿嘧啶类药物S-1的上市，推动了胃癌化疗的进展。ACTS-GC试验对Ⅱ或Ⅲ期胃癌且已行D2 切除术的东亚患者进行了研究，S-1单药口服治疗首次显示出为此类患者带来生存期益处的效果。与单纯手术组相比，S-1 组3 年OS 率（80.5%对70.1%）和无复发生存率（RFS，72.2%对59.6%）均显著提高；亚组分析显示，各期患者术后使用S-1均有一定疗效，尤其在早期患者中疗效更佳，主要减少了淋巴结和腹膜的复发。

比较INT 0116 和ACTS-GC 研究可发现，欧美人群须接受术后放化疗才可获益，但亚洲人群接受单药口服即可获益，这可能跟日本与欧美国家在胃癌术式选择上存在差异有关。此外，欧美胃癌患者术后局部复发率为40%~48%，而日本仅为25%。

我国胃癌患者术后局部复发率为38%~40%，应采用何种术后治疗方式，尚有待于进一步研究探讨及评估。

晚期胃癌化疗

紫杉类药物的诞生为胃癌化疗带来了一次革命性的变化。V325研究是目前在全球范围内进行的、最大规模的晚期胃癌一线治疗随机多中心Ⅲ期临床试验，其结果显示，与CF（顺铂+5-FU）方案相比，DCF方案（多西他赛+顺铂+5-FU）可显著改善患者的缓解率、至疾病进展时间（TTP）和中位生存期（MST），但DCF 方案的血液学毒性（尤其是中性粒细胞减少）发生率高达82.3%。有研究用卡培他滨代替DCF 方案中的5-FU，或分次给予多西他赛，结果显示，这两种方案均可在保证疗效的同时降低血液学毒性发生率。

REAL2研究对经典的ECF方案进行了不断替换，结果证实，不同组合的三药联合方案均有效、可行，含奥沙利铂方案的疗效不低于含顺铂方案，故奥沙利铂可取代顺铂；含卡培他滨方案的疗效不低于含5-FU方案，因此卡培他滨可取代5-FU。EOX（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）方案疗效最好，有生存优势，ECF与EOX两组患者的死亡风险比为0.80。

SPIRITS 研究是首项证实S-1+顺铂方案有望被纳入一线治疗的多中心随机对照Ⅲ期研究。该研究纳入298例晚期胃癌初治患者，结果显示，与S-1 单药组相比，S-1+顺铂组患者生存期显著改善（表3）。在联合组87 例可评价患者中，有1 例完全缓解（CR），46 例部分缓解（PR），有效率（RR）为54%；而在S-1单药组106例可评价患者中，有1 例CR，32 例PR，RR 仅31%。联合组耐受性尚可，未发生治疗相关性死亡，提示S-1+顺铂联合化疗有望成为进展期胃癌的一线标准治疗方案。

表3 SPIRITS研究结果

FLAGS研究显示，以CS（顺铂+S-1）方案或CF（顺铂+5-FU）方案一线治疗晚期胃癌，两组患者的生存无显著差异。但亚组分析显示，在590例弥漫型胃癌患者中，CS组的MST显著优于CF组（9.0个月对7.1个月），且CS方案毒性更小、更安全。

靶向治疗

曲妥珠单抗是第一种也是目前唯一一种经临床研究证实可使进展期胃癌患者生存获益的靶向药物。ToGA研究显示，胃癌患者的人表皮生长因子受体2（HER2）阳性表达率为22.1%，曲妥珠单抗联合化疗对HER2 阳性进展期胃癌患者的疗效优于单纯化疗，联合组中位OS期（13.8个月对11.1个月）、PFS期（6.7个月对5.5个月）和客观缓解率（ORR，47.3%对34.5%）均较单纯化疗组显著改善。此外，曲妥珠单抗可使患者死亡风险降低26%（HR=0.74），而两种方案的毒性（包括心脏毒性）无显著差异。该研究提示，曲妥珠单抗+化疗可作为进展期胃癌HER2阳性患者的一种治疗选择。

CALGB 80403（ECOG 1206）研究比较了三种化疗方案[IC（培美曲塞+吉西他滨）、ECF、FOLFOX]联合西妥昔单抗（C）的疗效，结果显示，ECF+C 组和FOLFOX+C 组的总有效率均超过40%（分别为58%和51%），但后者的毒性发生率略低。

总结和展望

目前，胃癌治疗仍面临许多挑战。在新辅助治疗、辅助治疗及姑息治疗方面尚未形成公认的标准方案；分子靶向治疗虽为提高胃癌疗效带来了希望，但仍须寻找新的治疗靶点和有效的分子分型标志物；在推广和实践胃癌的多学科、规范化、个体化治疗方面，也有待于更多Ⅲ期临床研究的循证医学证据支持。