静脉抑酸药使用的常见原因

1998年对420万美国住院病人静脉用抑酸药的常见病因的调查结果显示，用于应激性溃疡预防的病人占44.0%，用于酸吸入的预防的病人占21.0%，用于上消化道出血的病人占12.0%，用于胃或十二指肠溃疡、反流性食管病、胃炎的病人占10.0%，用于急性胰腺炎的病人占8.0%，用于卓林氏综合症的病人占0.1%，其他病人占4.9%。

目前主要的抑酸药

抑酸药根据其作用机制可分为：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPI）。针对那些不能口服的患者，推出了PPI针剂。

药效学

质子泵抑制剂本身是一类无活性的前体药，进入肠道吸收以后进入血液，由于其为弱碱性，所以很快就浓集于壁细胞的微管和微囊的高酸环境中，在酸性环境中活化为有活性的物质一次磺酰胺，该活性物质再与质子泵特异性结合，使质子泵不可逆地失去活性，从而抑制胃酸分泌的最后步骤 。因而对基础、夜间胃酸和五肽胃泌素、试餐等刺激的胃酸分泌有极明显的抑制作用，是目前已发现的作用最强的一类胃酸分泌抑制剂。

PPI崛起于20世纪8O年代。第一代产品奥美拉唑于1979年合成，1988年在瑞士上市。1992年，日本武田公司开发的兰索拉唑为第二代质子泵抑制剂，其构造特征是吡啶环4位上有含氟的烷氧基。该药的抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。1995年在德国上市的泮妥拉唑为二烷氧基吡啶结构，在吡啶环4位上去甲基并与硫酸盐结合。该药在胃壁细胞小管中转化为嗜硫的环化次硫酰胺，可与膜表面的H /K -ATP酶第5、6节段的半硫氨酸作用形成复合物，使酶失活。其特点是对细胞色素P450依赖酶的抑制作用非常弱，对壁细胞的选择性作用比奥美拉唑更专一，而生物利用度较之奥美拉唑提高7倍，在与其它药物伍用时安全性和有效性均高于奥美拉唑和兰索拉唑，在弱酸性环境下也较奥美拉唑和兰索拉唑稳定。1998年上市的雷贝拉唑与奥美拉唑相比，是一个更有效的H /K 一ATP酶及酸分泌抑制剂。雷贝拉唑对质子泵的抑制速度快于其它同类产品，这反映了其对胃壁细胞细管有更快的激活作用。2000年问世的依索拉唑作用较奥美拉唑强60％，对胃酸的持续控制和维持胃内酸度大于4的时间更长，是迄今抑制胃酸能力最强的质子泵抑制剂 。另一于2000年在日本上市的莱米诺拉唑(Leminoprazole)，为一种既抗胃酸又兼具胃粘膜保护作用的新药。动物试验显示，它可促进胃凝胶层粘蛋白的生物合成，刺激胃粘膜的前列腺素的生物合成，抑制胃粘膜血管通透性的增加，并可促进胃液的分泌。吡帕拉唑(Perprazole)于2001年上市，它是奥美拉唑的单一光学异构体，吸收极快，可以更快地缓解胃酸症状。前研究中，如艾沙拉唑(Esaprozole)、二硫拉唑(Disuprazole)、BY一574等。

临床应用

出血患者应用PPI的原因为胃内 pH升高可抑制血小板的解聚，促进血液凝固。

并且当胃液pH ≥ 4时胃蛋白酶活性明显降低 。

PPI注射剂的临床适用症有以下这些。在欧盟，静脉用埃索美拉唑已被批准作为那些不能口服用药GORD患者的替代用药。埃索美拉唑尤其被推荐用来治疗反流性食管炎和严重的反流症状(Intravenous Esomeprazole Gillian M. Keating and David P. Figgitt)。PPI注射剂还被用于内镜止血成功的非静脉曲张性上消化道出血。

静脉PPI比静脉H2RA能更有效升高并维持胃内pH值，并且性价比高。Yves 等于2003发表论述如下：Cost Implications of Administering Intravenous Proton Pump Inhibitors to All Patients Pre-senting to the Emergency Department with Peptic Ulcer Bleeding。

最新PPI针剂——静脉用埃索美拉唑

埃索美拉唑，是奥美拉唑的单一异构体，即（S）-异构体。由于具有代谢优势，埃索美拉唑较奥美拉唑具有更高的生物利用度和更一致的药代动力学，使到达质子泵的药物增加，抑酸效果优于其他PPI。虽然口服埃索美拉唑能获得良好临床效果，但是在某些患者，如吞咽困难、呕吐、急性上消化道出血及外科大手术恢复期患者，口服成为一种不可行的给药途径时，静脉给药途径就成为必然的选择。因此，注射用埃索美拉唑钠适用于需要使用PPI却无法口服给药的患者。

1. 注射用埃索美拉唑钠的药代动力学特点

吸收与分布 单次静脉途径给予埃索美拉唑40 mg，最高血药浓度（Cmax）随静脉滴注速度加快而升高。但是无论滴注速度快慢，血药浓度—时间曲线下面积（AUC）总是相对恒定的（7.07～7.38 μmol/L），提示其生物利用度是一致的。

药物间相互作用 对于那些吸收过程受胃酸影响的药物，在埃索美拉唑治疗期间，由于胃酸下降，可增加或减少这些药物的吸收。当埃索美拉唑与经CYP2C19代谢的药物（如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明、苯妥英等）合用时，这些药物的血浆浓度可能升高，需要适当降低剂量。

2. 注射用埃索美拉唑钠的药效动力学特点

抑酸能力 现有研究表明，重复给药时，静脉给予埃索美拉唑与口服埃索美拉唑抑酸效果一致。另外，同一包装埃索美拉唑钠可同时用于静脉注射和静脉滴注。静脉注射（3分钟）和静脉滴注（30分钟）40 mg埃索美拉唑，连续10天，两组胃酸抑制效果一致。在胃食管反流患者中，静脉或口服埃索美拉唑40 mg/d或20 mg/d，共10天，虽然静脉给药组基础胃酸分泌（BAO）和胃泌素刺激最大胃酸分泌（MAO）较口服组偏高，但是差异不具显著性，说明持续治疗10天时，静脉是口服给药可接受的替代途径。

研究表明，注射用埃索美拉唑抑酸能力较其他注射用PPI更快、更有效。Dirk等给予健康志愿者40 mg埃索美拉唑或40 mg泮托拉唑单一剂量静脉注射，然后连续监测胃内pH发现，两组用药后前6小时pH>4的持续时间分别为3.4和2.1小时，24小时对应值分别为11.8和7.2小时。而Wilder等的研究表明，在同等剂量下，重复静脉滴注埃索美拉唑较泮托拉唑抑制胃酸更快、更有效。近来研究也表明，在同等剂量下，静脉应用埃索美拉唑抑制基础状态和刺激状态下胃酸分泌的作用较奥美拉唑更快、更完全。

3. 注射用埃索美拉唑钠的临床应用

胃食管反流病 用于治疗反流性食管炎和（或）具有严重反流症状的患者。静脉应用埃索美拉唑可使糜烂性食管炎的治愈率达到80%，当胃食管反流病患者有吞咽困难、呕吐、出血等并发症时，静脉给予埃索美拉唑能迅速有效地抑制胃酸分泌，长时间维持胃内pH>4，从而达到良好的治疗效果。

上消化道出血 对于非食管静脉曲张性上消化道出血的处理，通常首先在胃镜下止血， 止血成功后迅速应用药物提高胃内pH至6以上，以促进血小板凝集和防止血栓溶解，预防再出血。目前公认能迅速提高胃内pH>6以上，以奥美拉唑80 mg即刻静注，继以8 mg/h维持静脉滴注的抑酸效果较为理想。埃索美拉唑的抑酸作用优于奥美拉唑且持续时间更长， 勿庸置疑，其用于治疗急性上消化道出血将更为有效且方便。

应激性溃疡 胃内pH改变与胃黏膜病变密切相关，如能有效控制胃酸分泌和胃腔内酸度，某种程度上就能控制并治愈胃黏膜在应激状态时的病理改变。现有研究表明，静脉注射奥美拉唑能快速提高胃内pH，有效治疗应激性溃疡。由于埃索美拉唑维持胃内pH>4的时间更长，相信其用于治疗应激性溃疡效果更为显著。

总之，新一代注射用PPI埃索美拉唑钠因具有独特的药代动力学特点，其抑酸能力较口服埃索美拉唑及其他注射用PPI更快、更有效。对于临床需要使用PPI却无法口服给药的患者，如急性上消化道出血和应激性溃疡等，注射用埃索美拉唑可提供强效抑酸和全面的保护。