据认为Ⅳ型反应起重要作用的临床疾病有接触性皮炎,超敏反应性肺炎,同种移植物排斥,细胞内病原体所致肉芽肿病,某些类型药物过敏,甲状腺炎以及狂犬病疫苗接种后发生的脑脊髓炎.上述后两种状况系在动物模型上证实,在人类疾病则是依据甲状腺和脑的炎性渗出物中出现淋巴细胞得到证实的.
诊断
当炎症反应表现为血管周围淋巴细胞和巨噬细胞浸润的组织学特征时,可怀疑为Ⅳ型反应.迟发型超敏皮肤试验和斑贴试验是测试迟发型超敏反应最稳定可行的方法.
为防止接触性皮炎加重,斑贴试验需在皮炎消退后进行.将可疑变应原(适当浓度)涂敷于皮肤上,其上覆盖一不吸收的粘性斑片,留置48小时.若较早出现烧灼感和痒感,则将斑片揭去.阳性反应为出现红斑和一定程度的硬结,偶有水泡形成.由于有时直至揭去斑片后才出现反应,故局部需在72小时和96小时再观察.
药物超敏反应
在将某一个反应归因于一种药物之前,需知安慰剂也能引起不良反应,甚至有客观体征,如皮疹.然而,真正的药物反应却构成为一个主要的医学问题.因此要探讨那些最可能的不良反应可参考有关特殊药物的文献.
在过量用药的场合,毒性效应的产生与体内药物总量直接相关,只要剂量够大,任何病人均可出现反应.用药剂量和频度的错误可致绝对过量.相对过量则可见于因肝肾疾病不能正常代谢和排泄药物的病人.
在药物不能耐受时,初次用药即可产生不良反应.反应可以是一般剂量较大时会出现的毒性反应或可以是普通的轻度副作用(如抗组胺的镇静作用)的加重；也可以是独特的反应即初次用药所发生的副反应是药理上未估计到的.经鉴定由遗传决定的酶缺陷有关的药物反应其数量正日渐增加
多数毒性反应和特应体质反应与变态反应明显不同,因而不会发生混淆.但也有个别例外,由具有直接释放组胺作用的药物(如放射造影剂,阿片制剂,戊烷脒,多粘菌素B)引起的毒性和特应体质反应,可表现为荨麻疹甚至过敏样反应.溶血性贫血可以是变应性的(如青霉素所致)或由于G6PD酶缺乏.药物热可以是变应性,毒性(如苯丙胺,反苯环内胺所致者)或药理性的(如还原尿睾酮所致).
药物变应性反应的特征 一种IgE介导的反应仅出现于病人一次或多次接触药物(不一定是为治疗)后,在并无其他情况下发生的.一旦发生了超敏反应,则以远低于治疗量,通常也低于可致特应体质反应的剂量,即可引起反应.所表现的症状和体征就是其临床特点.在治疗过程中出现皮疹(尤其是荨麻疹),血清病样综合征,意外发热,过敏反应以及嗜酸粒细胞增多的肺浸润,几乎总是超敏性所致；有些贫血,血小板减少或粒性白细胞缺乏的病例可能也是如此.较少见的是在反复接触药物(磺胺,碘化物,青霉素)后发生脉管炎；有报道因接触甲氧苯青霉素而发生间质性肾炎,接触氟烷发生肝损害的情况,与特异性超敏反应的发生甚相吻合.
最严重的药物超敏反应是过敏反应.然而最常见的药物反应是移动性皮疹,同样其病因也不清楚.发热和荨麻疹反应也是药物超敏反应较常见的后果,当应用动物血清时,血清病是其并发症,但今天动物血清已很少应用.发病机制未知的严重血清病样综合征可以无高浓度的循环IgG抗体,但通常与IgE抗体有关,特别见于青霉素治疗时.
药物超敏反应的机制
蛋白质和大分子量的多肽类药物可直接通过免疫机制刺激特异性抗体生成.分子量3500左右的胰高血糖素可能是具有潜在抗原性的最小分子.多数药物分子的分子量均很小,因而单独不能起抗原的作用.然而,药物作为半抗原可共价结合于蛋白质,所形成的偶合物就能刺激生成对该药物特异的抗体.药物或其代谢物的一种必须能与蛋白质起化学反应.但常见的血清蛋白与许多药物发生的结合脆弱得多且抗原性不够强.
迄今只有对苄青霉素的特异性免疫反应得到了确定.该药并不能与组织或血清蛋白质牢固地结合形成抗原性复合物,但其主要降解产物苄青霉烯酸能与组织蛋白质结合形成苄青霉素噻唑(BPO),此即青霉素的主要抗原决定簇.还有几种次要抗原决定簇形成,其量相对较小,形成机制不明.超敏反应(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)常参与BPO决定簇的反应.针对BPO决定簇的IgE抗体在给予青霉素后引起荨麻疹,而针对次要决定簇的IgE抗体在一些病人引起过敏反应和荨麻疹.此外,已证实IgG抗体是针对主要决定簇而非对次要决定簇的.IgG对BPO似乎起"封闭抗体"的作用,能减轻或防止对BPO发生反应；至于缺乏针对次要决定簇的IgG封闭抗体似可解释次要决定簇具有引发过敏反应的能力.
所有的半合成青霉素(如羟氨苄青霉素,羧苄青霉素,羧噻吩青霉素)均与青霉素有交叉反应,因而青霉素过敏的病人经常对半合成青霉素也有反应.对头孢菌素也有交叉反应,但程度较轻.若病人有对青霉素严重反应(如过敏反应)病史,则开始用头孢菌素治疗时必须极其小心.
血液方面的抗体介导(细胞毒型Ⅱ型)药物反应可通过以下三种机制之一而发生：在青霉素引发的贫血,抗体与牢固地结合于红细胞膜上的半抗原起反应,使红细胞凝集和破坏增加.在?波芬及奎尼丁引发的血小板减少症,药物与其特异抗体形成可溶性复合物,与近旁的血小板(所谓"无辜的旁立者"靶细胞)起反应并激活补体,补体单独留在血小板膜上而引致细胞溶解.在其他溶血性贫血,药物(如甲基多巴)使红细胞表面发生化学变化,从而暴露出一种抗原,该抗原引致自身抗体生成并与之发生反应.通常此抗体为Rh特异性.
诊断
毒性-特应体质性反应和过敏反应其表现形式或出现时间相当特殊,故通常易于查出肇事药物.血清病型的反应常由青霉素所致,偶可由磺胺类,肼苯哒嗪,磺酰脲或噻嗪类引起.光敏感性为氯丙嗪,肥皂内的某些防腐剂,磺胺类,补骨脂内酯,脱甲氯四环素和灰黄霉素所特有.除非绝对必要,所有药物均需停用.如怀疑药物性发热时,应停用那些最可能的药物(如别嘌呤醇,青霉素,异烟肼,磺胺类,巴比妥类,奎尼丁).停药后48小时内退热说明为该药所致.若发热伴有粒性白细胞减少,则更像是药物毒性而非药物变应性,问题也更严重 药物的变应性肺反应通常为渗出性反应,伴有嗜酸粒细胞增多,可由金盐,青霉素,磺胺类等引起.呋喃妥因是急性肺渗出性反应最常见的一个原因.此反应可能为变应性,但通常无嗜酸粒细胞增多.
药物性肝反应可主要为瘀胆性(最常为吩噻嗪和无味红霉素所致)或肝细胞性(别嘌呤醇,妥因类,金盐,异烟肼,磺胺类,丙戊酸等所致).变应性肾反应通常为间质性肾炎,常由甲氧苯青霉素所致；其他抗菌药和甲腈咪胺也有可能.
有几种药物,通常是肼苯哒嗪和普鲁卡因酰胺,可引起类似系统性红斑狼疮的综合征.综合征伴有抗核抗体试验阳性,相对良性,不侵犯肾和中枢神经系统.青霉胺能引起系统性红斑狼疮及其他自身免疫反应,最值得注意的是重症肌无力.