舒降之 薄膜衣片 Zocor 制造商 默沙东 性状 辛伐他汀的 化学名称为 ：[1S-[1α,3α,7β,8β(2S*,4S*)8αβ]]-1,2,3,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基-8-[2-(四氢-4-羟基-6-氧代-2H-吡喃-2-基)乙基]-1-萘基-2,2-二甲基丁酸酯。 分子式 ：C25H38O5，分子量：418.57。 药理作用 辛伐他汀为甲基羟戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，抑制内源性胆固醇的合成，为降脂药物。文献资料表明，本品有降低血清、肝脏、主动脉中总胆固醇(TC)的含量、降低高胆固醇血症兔的极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平、以及升高高密度酯蛋白胆固醇(HDL-C)的作用。 药代动力学 辛伐他汀经口服后对肝脏有高度的选择性，其在肝脏中的浓度明显高于其它非靶性组织，辛伐他汀的大部分在肝脏进行广泛的首过吸收，主要作用在肝脏，随后经胆汁排泄。只有低于5%剂量的辛伐他汀活性成份在外围中发现，而其中95%可与血浆蛋白结合。 毒理研究 辛伐他汀的口服LD50在小鼠中约为3.8 g/kg，在大鼠中约为5 g/kg。给多种动物服用大剂量辛伐他汀以及相关的类似物，显示出一些组织改变。鉴于使用的剂量很大，而且这些药物具有抑制甲羟戊酸合成的功效，同时靶酶在维持细胞内环境稳态中起着基本作用。因此这些改变的出现并非意外。从这些改变中获得的大量资料表明，它们是这些药物的生化作用在量效曲线高端上的超常表现。 因此，大鼠肝脏的形态学改变，大鼠和小鼠贲门窦鳞状上皮增生，以及家兔的肝脏毒性，全都被证实与HMG-CoA还原酶受到抑制直接相关。用狗进行的辛伐他汀研究发现，高剂量辛伐他汀会引起白内障，尽管发生率非常低。虽然在血清脂质水平下降的程度与白内障的生成之间没有明显的联系，但是已经观察到，在辛伐他汀和有关的HMG-CoA还原酶抑制剂引发白内障与药物的高血清水平之间存在着一致的关系。 对狗给予辛伐他汀最小致白内障剂量50 mg/kg/日，药物的血清浓度（以总抑制剂表示）比人预期接受最大治疗剂量1.6 mg/kg（按50 kg体重男子每日服用80 mg计算）时的血清浓度高5倍。在接受了辛伐他汀的狗中观察到血清转氨酶水平升高，约有10-40%接受了该受试药物的狗出现这种情况，血清转氨酶或以缓慢的低水平形式升高，或一过性的急速升高。在这些出现血清转氨酶升高的狗中未发现任何疾病的症状。尽管继续给药，转氨酶水平的升高也没有导致明显的肝脏坏死。 在所有接受了辛伐他汀处理的狗中，未观察到它们的肝脏有任何组织病理学方面的改变。用狗进行的2项辛伐他汀安全性研究中发现有睾丸变性。由于这些作用的重复性差，而且与剂量、血清胆固醇水平或处理的持续时间无关，因此，为阐明这些变化而设计的特殊研究并未获得成功。对狗给予辛伐他汀50 mg/kg/日长达2年的研究中未发现任何对睾丸的影响。在1项给予大鼠辛伐他汀90 mg/kg，每日2次的研究中，观察到骨骼肌的坏死，但对于大鼠而言，这一剂量是致死剂量。 生殖与发育的毒性在对大鼠和家兔给予最大耐受剂量时，辛伐他汀没有引起胎儿畸形，而且对生育力、生殖功能或新生儿的发育也没有影响。不过，其它相关的HMG-CoA还原酶抑制剂，包括辛伐他汀的酸性形式(L-654,969)曾经在胎儿中产生过与用药有关的骨骼畸形，而且它们的出现与这些HMG-CoA还原酶抑制剂作用的生化机制有直接的关系。 这些研究结果证实了抑制HMG-CoA还原酶可以导致胎儿畸形，这也许是由于甲羟戊酸的利用减少所致。遗传毒性以及致癌性针对辛伐他汀及L-654,969已经进行了一系列范围广泛的体外和体内遗传毒性试验，这些试验包括对微生物的诱变、哺乳类动物细胞的诱变、单链DNA断裂的分析和染色体畸变的试验。 这些研究结果未能提供辛伐他汀或L-654,969与遗传物质之间存在相互作用的证据，这些研究是在体外分析系统中受试的最高可溶性无细胞毒性的浓度下，或在体内最大耐受剂量下进行的。起初在大鼠和小鼠中，对辛伐他汀的致癌性研究所采用的剂量范围为1-25 mg/kg/日。在小鼠的任何组织中没有证据显示出现与用药相关的肿瘤类型。在每日接受辛伐他汀25 mg/kg（相当于人的最大推荐剂量的16倍）的雌性大鼠中，甲状腺滤泡细胞腺瘤的发病率有统计学显著性（P≤ (smaller than or equal to) 0.05）的升高。 这种良性肿瘤仅限于雌性大鼠 ；在雄性大鼠或接受较低剂量（最高到5 mg/kg/日）的雌性大鼠中未见有类似的改变。这些肿瘤是辛伐他汀介导雌性大鼠甲状腺激素清除率增高的继发性作用的反映。在接受辛伐他汀的大鼠的所有组织中，都没有发现其它肿瘤的发生率有统计学显著性的升高。这2项研究的资料表明，在所有剂量水平均发生了贲门窦的鳞状上皮细胞增生。胃的这些改变仅限于某种解剖学结构，此结构未在人中发现。但对其它部位的相同细胞（大鼠、小鼠和狗的食管以及肛直肠连接处）没有影响。在接受辛伐他汀高达400 mg/kg/日（按人的体重为50 kg计算，相当于人的最大推荐量的250倍）的小鼠中，进行了另一项为期73周的致癌性研究，结果显示肝细胞腺瘤和肝细胞癌、肺腺瘤以及副泪腺腺瘤的发生率升高。 通过该研究以及起初在小鼠中进行的92周致癌性研究所得结果确定了无作用剂量为25 mg/kg/日（相当于人的最大推荐剂量的16倍）。在接受辛伐他汀剂量范围为50-100 mg/kg/日（相当于人的最大推荐剂量的31-63倍）的大鼠中进行了一项为期106周的致癌性研究，结果表明肝细胞肿瘤的发生率表现出与用药相关的升高。无作用剂量25 mg/kg/日（相当于人的最大推荐剂量的16倍）与以前进行的致癌性研究结果相同。同时，还观察到甲状腺增生的发生率升高，不过，这一结果与以前的发现是一致的，即这是一种种属特异性的反应，它对人没有影响。 适应症 高脂血症 对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症患者，当饮食控制及其它非药物治疗不理想时，结合饮食控制，本药可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、甘油三酯，且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，结合饮食控制及非饮食疗法，本药可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B。冠心病 对于冠心病合并高脂血症患者，本药适用于降低死亡的危险性 ；降低冠心病死亡及非致死性心肌梗塞的危险性 ；降低中风和短暂性脑缺血的危险性 ；降低心脏血管重建手术（冠状动脉搭桥术及经皮腔内冠状动脉成形术）的危险性 ；延缓冠状动脉粥样硬化的进程，包括减少新病灶及全堵塞的形成。 用法用量 患者接受本药治疗之前，应接受标准降胆固醇饮食，并在治疗过程中继续维持。建议起始剂量为20 mg/日，晚间1次顿服。对于只需中度降低低密度脂蛋白胆固醇的患者，起始剂量为10 mg/日。对于同时服用环孢菌素、贝特类或烟酸类药物，以及严重肾功能不全者的病人，其推荐剂量如下 ：推荐剂量范围为5-80 mg/日，晚间1次顿服，所用剂量应根据基础低密度脂蛋白胆固醇水平、推荐的治疗目标和患者反应进行个体化调整，调整剂量应间隔4周或以上。应定期监测胆固醇水平，当低密度脂蛋白胆固醇水平降至75 mg/dL (1.94 mmol/L)，或血浆总胆固醇降至140 mg/dL (3.6 mmol/L)以下时，应考虑降低本药的服用剂量。纯合子家族性高胆固醇血症 根据一项对照临床研究的结果，对纯合子家族性高胆固醇血症患者，本药的推荐剂量为40 mg/日，晚间1次顿服，或80 mg/日，分20 mg，20 mg和晚间40 mg三次服用。本药可与其他降脂疗法联合应用（如低密度脂蛋白提取法），当无法使用这些方法时，也可单独使用本药。同时服用环孢菌素 本药与环孢菌素同时服用时，治疗的起始剂量为5 mg/日，不应超过10 mg/日。协同治疗 本药单独应用或与胆酸螯合剂协同应用时均有效。若病人在服用本药时，同时应用环孢菌素、吉非贝齐、其他贝特类或降脂剂量的烟酸（≥ (greater than or equal to) 1 g/日），本药的剂量不应超过10 mg/日。若病人与本药一起同时服用胺碘酮或维拉帕米，本药的剂量不应超过20 mg/日。肾功能不全的患者 由于本药经肾脏排泄不明显，故轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量。 然而，对于严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30 mL分）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5 mg/日，当剂量超过10 mg/日时应严密监测。 不良反应 本药的一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性。在对照临床试验中不足2%的病人因本品的不良反应而中途停药。在上市前的对照临床试验中，研究者认为与药物有关（分为可能、很可能或肯定），且发生率≥ (greater than or equal to) 1%的不良反应有腹痛、便秘和胃肠胀气 ；发生率在0.5-0.9%的不良反应有疲乏无力和头痛。肌病的报告很罕见。在北欧辛伐他汀生存研究（4S）中，4444名病人每天服用本药20-40 mg（n=2221）或安慰剂（n=2223），随访时间的中位数为5.4年，两组间的安全性及耐受性相似。在无对照临床研究或上市后的应用中报道过下列不良反应 ：恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩、肌肉痉挛、肌痛、胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、呕吐和贫血。极少发生横纹肌溶解和肝炎/黄疸。包括下列一项或多项症状明显的过敏反应综合征罕有报道 ：血管神经性水肿、狼疮样综合征、风湿性多发性肌痛、皮肤肌炎、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多、ESR增高、关节炎、关节痛、荨麻疹、光敏感、发烧、潮红、呼吸困难以及不适。 实验室检查发现 ：血清转氨酶显著和持续升高的情况罕有报道。曾报导有碱性磷酸酶和γ谷氨酸转肽酶升高的情况。肝功能检查异常为轻微和一过性的。来源于骨骼肌的血清肌酸激酶(CK)升高的情况已有报道。 禁忌症 对本药任何成分过敏者，活动性肝炎或无法解释的血清转氨酶持续升高者，怀孕或哺乳期妇女禁用。 注意事项 肌病/横纹肌溶解 ：和其他HMG-CoA还原酶抑制剂一样，辛伐他汀偶尔能引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶(CK)升高，超过正常上限的10倍）。肌病有时形成横纹肌溶解，伴有或不伴有继发于肌红蛋白尿症的急性肾衰，由此发生的致命性事件极少。血浆中HMG-CoA还原酶抑制剂水平很高时，肌病的危险增加。辛伐他汀与下列药物同时应用可增加肌病/横纹肌溶解的危险 ：CYP3A4抑制剂 ：环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮。尤其在与高剂量的辛伐他汀合用时危险性增加。单独应用能引起肌病的降脂药物 ：吉非贝齐、其他贝特类，或降脂剂量的烟酸（≥ (greater than or equal to) 每天1克），尤其与高剂量的辛伐他汀同合用时危险增加。其他药物 ：胺碘酮或维拉帕米，与高剂量的辛伐他汀同用时危险增加。在正在进行的临床试验中，同时服用辛伐他汀80 mg和胺碘酮的病人发生肌病的报道为6%。地尔硫：同时服用地尔硫和辛伐他汀80 mg会导致肌病的发生轻微增加。这种病人肌病发生的危险性大约为1%。在临床试验中，服用辛伐他汀40 mg的同时无论是否合用地尔硫，病人发生肌病的危险性相似。肌病/横纹肌溶解的危险是与剂量相关的。在临床试验中，病人在被仔细监测和排除一些相互作用的药物应用外，20 mg的辛伐他汀肌病的发生率大约为0.03%，40 mg为0.08%，80 mg为0.4%。因此 ：使用辛伐他汀时，要避免同时应用伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂或奈法唑酮。如果不可避免的与伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素同用，在这些药物治疗期间要暂停辛伐他汀的应用。如果与说明书上所列的对CYP3A4有抑制作用的其它药物同用，要避免治疗剂量的应用，除非联合治疗的得益大于增加的危险。同时服用环孢菌素、吉非贝齐、其他贝特类，或降脂剂量的烟酸（≥ (greater than or equal to) 每天1克）的病人，辛伐他汀的剂量不能超过每天10 mg。应避免辛伐他汀与贝特类或烟酸联合应用，除非进一步改变脂质水平的得益超过药物联合应用所增加的危险。这些药物与辛伐他汀相加进一步降低LDL-C的作用很低，而可能会进一步降低TG和增加HDL-C。在小规模、短期的临床研究中，经仔细监测贝特类或烟酸与低剂量的辛伐他汀联合应用没有肌病发生。与胺碘酮或维拉帕米联合应用的病人，辛伐他汀的剂量不应超过每天20 mg。要避免每天20 mg以上的辛伐他汀与胺碘酮或维拉帕米联合应用，除非临床得益超过肌病增加的危险。所有病人在开始辛伐他汀治疗或增加辛伐他汀剂量时，要告知病人肌病的危险，且若有不能解释的肌肉痛、触痛或乏力要及时报告。如果诊断或可疑为肌病要立即终止辛伐他汀治疗。存在这些症状和/或CK水平大于正常上限的10倍提示为肌病。在多数病例中，当病人及时终止治疗后，肌肉症状和CK增加会恢复。开始用辛伐他汀治疗或增加剂量的病人，要定期测定CK水平，但这样的监测不能保证防止肌病的发生。许多用辛伐他汀治疗发展为横纹肌溶解的病人病史复杂，包括肾功能不全，通常是长期糖尿病的后果，这样的病人应密切监测。用辛伐他汀治疗的病人在进行择期大手术之前和任何其它比较严重的内科或外科情况变化下应暂时停用几天。肝脏作用 临床研究中，少数接受辛伐他汀治疗的成年患者出现血清转氨酶持续升高（高于正常值上限3倍）。这些患者间断或终止用药后，转氨酶水平通常缓慢地降低到治疗前水平。这种转氨酶升高不伴有黄疸或其它的症状或体征，没有过敏的表现，这些患者中的一部分人在辛伐他汀治疗前肝功能检查异常和/或饮用过大量的酒精。在北欧辛伐他汀生存研究中，整个研究期间有一种以上转氨酶升高超过正常值上限3倍的患者数，在辛伐他汀组和安慰剂组之间没有显著差异[14（0.7%）：12（0.6%）]。辛伐他汀组SGPT（ALT）单项升高达到正常值上限3倍的出现频率在研究的第1年中明显较高（20：8， P=0.023），但此后就不再明显。转氨酶的升高导致辛伐他汀治疗组（n=2221）中8名患者及安慰剂组（n=2223）中5名患者停药。4S研究中，用辛伐他汀治疗的1986名患者在基线时肝功能检查正常，仅有8人（0.4%）在5.4年（中位随访期）中，转氨酶连续超过正常值上限3倍和/或由于转氨酶升高而停药。此研究中所有患者辛伐他汀的起始剂量均为20 mg，其中37%的患者在治疗过程中调整到40 mg。在包括1105名患者的2项对照临床研究中，认为与药物有关的肝转氨酶持续升高6个月的发生率在40 mg和80 mg剂量组分别为0.7%和1.8%。建议在治疗开始前、开始后的第1年和剂量调高后的1年中定期（如半年1次）对所有患者进行肝功能检查。对剂量调整到80 mg的患者在3个月时应增加一次检查。应特别注意出现血清转氨酶升高的患者，对这些患者应及时重复测定，并于此后增加肝功能检查的频率。如果转氨酶水平表现为上升趋势，尤其是转氨酶值上升到正常值上限3倍并持续不降时，应停药。对饮用大量酒精和/或有既往肝脏病史的患者，应谨慎使用该药。辛伐他汀禁用于活动性肝脏疾病或原因不明的转氨酶升高患者。与其它降脂药一样，辛伐他汀治疗后有血清转氨酶中度（低于正常上限的3倍）升高的报道。这些变化在辛伐他汀治疗开始后很快出现，但往往是暂时的，不伴有任何症状并且不需要中断治疗。眼科检查 即使在没有任何药物治疗时，随着年龄的增长，晶状体混浊的发病率也会增加，长期临床研究资料显示，辛伐他汀对人的晶状体无不良影响。 孕妇及哺乳期妇女用药 妊娠期妇女禁用本品。因为动脉粥样硬化是慢性过程，所以妊娠期停用降脂药物对治疗原发性高胆固醇血症的长期效果的影响甚少。而且，胆固醇及其生物合成途径的其它产物是胎儿发育的必需成份，包括类固醇和细胞膜的合成。因为HMG-CoA还原酶抑制剂能降低胆固醇及其生物合成途径的其它产物的合成，所以妊娠期妇女禁用本品。在育龄妇女中，本药只能用于那些怀孕可能性很小的妇女。若妇女在服药过程中怀孕，应立即停药，并被告知对胎儿可能造成伤害。已有报道，妊娠期妇女服用HMG-CoA还原酶抑制剂导致婴儿先天性畸形。在所观察的大约100个使用本药或其他结构相似的HMG-CoA还原酶抑制剂的孕妇中，先天畸形、自然流产、新生儿死亡/死胎的发生率未超过一般人群中所统计的发生率。目前对于孕妇服用本药的安全性尚无定论。若孕妇服用本药无绝对必要性，一旦发现怀孕，应立即停止服用。哺乳妇女 ：目前尚不了解辛伐他汀及其代谢产物是否经人乳分泌，因为许多药物经人乳分泌，且可能引起严重不良反应，所以服用本药的妇女不宜哺乳。 儿童用药 儿童用药的安全性和有效性尚未确定。目前不推荐儿童服用本药。 老年患者用药 在老年患者（>65岁）应用辛伐他汀的对照临床试验中，其降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的效果与其他人群的结果相似 ，不良反应和实验室检查异常的发生率亦无明显增多。 药物相互作用 与CYP3A4的相互作用 ：辛伐他汀通过CYP 3A4代谢，但没有CYP 3A4抑制活性，因此它不会影响经CYP 3A4代谢的其它药物的血浆浓度。 有效的CYP 3A4抑制剂通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险性，这些药物包括依曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、环孢菌素。与其它单独应用能引起肌病的降脂药物的相互作用 ：与下列药物合用肌病的危险增加，这些药物虽不是有效的CYP 3A4抑制剂，但单独应用能引起肌病。这些药物包括吉非贝齐和其他贝特类，降脂剂量（≥ (greater than or equal to) 1 g/日）的烟酸。 胺碘酮或维拉帕米 ：较高剂量的辛伐他汀与胺碘酮或维拉帕米合用会增加肌病/横纹肌溶解的危险。地尔硫 ：服用地尔硫同时服用辛伐他汀80 mg的病人发生肌病的风险有轻微增加。葡萄柚汁中含有一种或多种抑制CYP 3A4的成份，并能增加经CYP 3A4代谢药物的血浆水平。 常规饮用量（每日1杯250 mL）所产生的效果很小（通过测量浓度-时间曲线下面积，血浆HMG-CoA还原酶抑制活性增加了13%），且无临床意义。然而，在辛伐他汀治疗期内，大量饮用（每日超过1升）则明显增加血浆HMG-CoA还原酶抑制剂的活性水平，应加以避免。 香豆素衍生物 在一项健康志愿者和另一项高胆固醇血症病人的临床研究中，服用辛伐他汀20-40 mg/天，能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果，以凝血酶原时间国际标准化比率(INR)计，健康志愿者组的凝血酶原时间从基线的1.7秒延长到1.8秒，高胆固醇血症患者组从2.6秒延长到3.4秒。对于使用香豆素类抗凝剂的患者，应在使用辛伐他汀之前测定其凝血酶原时间，并在早期治疗初期经常测量，以保证凝血酶原时间无明显变化。一旦记录下稳定的凝血酶原时间，应建议病人在服用香豆素类抗凝剂期间定期监测凝血酶原时间。如调整辛伐他汀剂量或停药，应重复以上步骤。对于未服用香豆素类抗凝剂的患者，出血或凝血酶原时间变化与辛伐他汀无关。 药物过量 有少数服药过量的报道，病人无特殊症状，所有病人均康复且无后遗症。其中最大服用剂量为450 mg。一般采取常规措施来处理服药过量。 贮藏/有效期 30°C以下保存，有效期暂定3年。 |