脑内出血
脑内出血通常是由动脉硬化的血管发生破裂所致；血管破裂的基础可能是长时期动脉性高血压的冲击,或者是局部血栓形成引起的缺血性改变.先天性动脉瘤或其他血管畸形也可引起出血,但不常见.淀粉样变血管病变可引起脑叶出血.偶见的出血病因包括真菌(细菌)性动脉瘤,脑梗死,血液病,胶原性血管疾病以及可卡因或其他非法药物的滥用.高血压性脑内出血通常都是出血量大,单一出血灶,破坏性严重.
脑内出血可以发生在脑内任何一处部位.大多数产生临床破坏性症状的脑内出血是位于基底节,内囊,丘脑,小脑与脑干.
脑内出血形成的血肿对周围脑组织产生撕裂,压迫与推移的作用,而且如果血肿巨大还会引起颅内压增高.小脑幕上血肿以及伴发的脑水肿所产生的压力作用可引起经小脑幕切迹的脑疝,对脑干产生压迫,往往造成中脑与桥脑内继发性出血.如果出血破入脑室系统,则血液可到达蛛网膜下腔.小脑的血肿可扩大而阻塞脑室系统,引起急性脑积水或剥离邻近的脑组织而进入脑干.不论两者中发生的是哪一种情况,都能引起木僵或昏迷.
症状和体征
症状典型地以突发的头痛作为开始,继以稳步进展加重的神经障碍.大的出血灶如果位于大脑半球内则产生对侧的偏瘫；如果位于后颅凹内,则引起小脑或脑干的功能障碍(眼球同向偏斜或眼肌瘫痪,鼾音呼吸,针尖样瞳孔与昏迷).常见意识丧失,可在发病后数分钟内出现,或逐步发展出来.恶心,呕吐,谵妄以及局限性或全身性抽搐发作也常见.脑内出血量较大的病例半数以上在数天内发生死亡.在存活者中,随着出血的逐步吸收,病人神志恢复,神经障碍也逐步减轻.通常会遗留一些神经功能障碍,如优势半球受损引起的言语困难,但许多脑出血病例都能有相当满意的功能恢复,尤其是如果出血位于大脑的静区内.小的脑内出血引起局灶性神经障碍,临床表现与缺血性脑卒中相似.
诊断和治疗
要在临床上区别小的脑内出血与缺血性脑卒中往往很困难.CT扫描是首选辅助检查,因为CT片上呈现高密度的出血灶很容易辨认.MRI也能帮助鉴别出血灶与缺血灶,不过它的操作不如CT方便而且读片需要一定的经验,所以总的说来不及CT实用.一般不需要作腰穿检查,如确有需要,应谨慎从事,尤其当病人处于昏迷状态或症状正在继续恶化时,因为腰穿引起的脑脊液压力变化有可能会激发经小脑幕切迹的脑疝或小脑(进入枕骨大孔)的脑疝.在大的脑内出血病例中,脑脊液几乎总是呈明显血性(血细胞压积＞1%),并且压力增高.
治疗与缺血性脑卒中相似,但禁忌使用抗凝血剂,溶栓制剂与抗血小板药物.可能需要麻醉性镇痛剂来制止头痛,应用苯二氮
类药物来解除焦虑.在最初数天内,恶心或呕吐需要静脉输液,以及丙氯拉嗪2.5~5.0mg.
在小脑半球血肿直径＞3cm的病例中,将引起脑组织移位的血肿作手术清除,往往能起死回生.对大脑半球脑叶内的血肿作早期手术清除也可有挽救生命的作用,但在患淀粉样变血管病变的老年病人中时常会发生再出血,神经障碍在手术后实际上可能更有加重.对位于大脑深部的血肿很少有指征进行早期清除手术,因为手术死亡率高,而且手术通常会加重致残性神经障碍.能度过脑出血急性期而幸存的病人有时候神经功能恢复出奇地好,因为脑出血对脑组织引起的破坏性作用比脑梗死低.
蛛网膜下腔出血
突然进入蛛网膜下腔的出血.
总的说来,头部外伤是蛛网膜下腔出血最常见的原因.发的(原发的)蛛网膜下腔出血通常是由先天性颅内动脉瘤破裂所造成.较少见地,也可由真菌(细菌)性动脉瘤,动脉硬化性动脉瘤,动静脉畸形或出血性疾病所引起.动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄,但在40~65岁期间最为常见.
大多数动脉瘤位于颅底Willis动脉环上,沿着大脑中动脉,大脑前动脉或前,后交通动脉.它们通常发生在动脉的分叉部位,动脉分叉处动脉壁的肌肉层发育较差；动脉硬化与高血压也可能起着推动作用.
在蛛网膜下腔出血后常有继发的颅内压增高,可持续数天或数周.常有交通性脑积水发生,可以引起头痛或出血后反应迟钝或痴呆.
症状和体征
在发生破裂之前,动脉瘤可以不引起任何症状,但预警性渗漏出血往往伴有轻微头痛.突发的剧烈的头痛,如果CT或MRI以及脑脊液检查都正常,一般并不继发蛛网膜下腔出血；更常见的是发生紧张型头痛或偏头痛.不过,对任何新发病的头痛,或原有头痛但头痛性质发生变化的病例,必须作进一步检查以排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血或正在扩大的动脉瘤.有少数动脉瘤可以通过对邻近结构的压迫而产生症状.外眼肌瘫痪,复视,斜视以及面部疼痛提示第3,4,5,6颅神经的受压.视力丧失和双颞侧视野缺损提示视交叉受压.压迫视束可引起双侧不一致的同向偏盲.
一旦动脉瘤发生破裂,通常出现急性剧烈的头痛.病人可能以头痛为唯一的发病症状,或者可能表现出程度不定的神经障碍,或者出现意识的变化.血液混入脑脊液后对脑膜产生刺激,促使颅压增高,引起头痛,呕吐,头晕以及脉搏与呼吸频率的改变.偶尔出现抽搐发作.发病初期通常并无颈项强直,除非有小脑扁桃体疝入枕骨大孔的情况.但在24小时之内,可出现中度至重度的颈项强直,Kernig征和双侧巴宾斯基征.在开始的5~10天内体温可有升高；病人常继续有头痛与精神错乱.由于出血也可能进入脑实质,或伴发血管痉挛与缺血,在25%左右病例中可出现局灶性体征(一般包括偏瘫).在动脉瘤未经外科治疗的病例中再出血相当常见.
诊断
CT往往能提供诊断依据,不必进行腰穿.但如果出血并不广泛,在CT片上可能看不到蛛网膜下腔出积血,诊断还得依靠腰穿,可发现脑脊液呈血性并且压力增高.出血后6小时或更久,离心后的脑脊液其上清液呈现黄色症.除非发生再出血,一般脑脊液会逐渐变澄清；而且除非发生脑积水,脑脊液压力通常在3周左右恢复正常.
急性蛛网膜下腔出血偶尔可拟似心肌梗死,因为可伴发晕厥和心电图上的异常.蛛网膜下腔出血必须与脑实质内出血(蛛网膜下腔出血常可伴发脑实质内出血),动静脉畸形出血,脑挫裂伤,硬膜下血肿以及有时脑肿瘤出血相鉴别.除CT外,往往需要脑动脉造影检查来协助鉴别诊断.在首次动脉瘤破裂出血后,应争取在许可范围内尽早作动脉造影检查.应作全脑血管造影以显示所有4支主要的脑动脉,因为有时候存在多发的脑动脉瘤.
预后和治疗
动脉瘤首次破裂出血的病死率约为35%；在再次出血后数周内又有15%病例死亡.若在首次出血后6个月未发生再出血,则在以后发生第二次出血的机会是每年3%左右.一般说来,脑动脉瘤破裂出血预后比较严重,动静脉畸形出血预后较好,而预后最好的是经过全脑血管造影未发现病变的病例,很可能出血源比较小,有可能已自行愈合.
对一些基础的疾病,如血管疾病,血液病,心脏疾病以及梅毒,应进行相应的治疗.应避免体力操劳；必须卧床休息.应维持体液平衡与营养,必要时通过肠外途径.如有烦躁不安,可给予苯二氮类药物,不过要注意烦躁不安配合血压上升可能是由于颅压增高所引起.剧烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓解.便秘易引起病人大便时用力,应采取预防措施.禁用抗凝血剂与抗血小板药物.
反应性血管痉挛可引起缺血性障碍,及早应用钙通道阻滞剂尼莫地平60mg口服,每4小时1次(在血压维持稳定的情况下)连用21天,有可能减轻血管痉挛.
通过腰穿释放脑脊液来降低颅内压已很少有应用,因为效果短暂.如出现急性脑积水的临床体征,应迅速考虑作脑室引流(包括脑室体循环分流手术).∈ - 氨基己酸与相关制剂并不能降低总的死亡率,因为它们的应用带来血管痉挛(缺血)发生率的增高.
手术结扎或封闭动脉瘤可降低再出血致死的危险性.应用银夹作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗方法,但偶尔也可应用其他手术方法,例如结扎近端的颈动脉,诱发动脉瘤内血栓形成,或用塑料,纱布或肌肉覆盖包裹动脉瘤囊.如病人处于木僵或昏迷状态,则手术治疗的死亡率很高,除非意识障碍是由于可以清除的血肿或急性脑积水所造成.对神经损害较轻的病例,现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手术,虽然对最佳时机的选择各家意见尚不统一.早期手术可使再出血的危险性降低至最低限度,也可减少术后血管痉挛伴发脑梗死的危险,以及继发的全身性并发症的危险.延迟10天或更久再进行手术可降低手术的风险,但再出血的发生率升高,总的病例死亡率也增高.
即使通过手术治疗,许多病人都有神经障碍后遗症.少数病例在蛛网膜下腔出血后出现的反应迟钝,精神错乱以及运动功能恢复的延迟,可以持续好多星期,这是由于继发的交通性脑积水.如这种情况持久不见好转,有时须进行脑室分流手术.