原发性LDL增高
(原发性Ⅱ型高脂蛋白血症)
原发性Ⅱ型高脂蛋白血症由几种基因缺陷所致,从而引起LDL增高,包括家族性高胆固醇血症,家族性结合性高脂血症,家族性载脂蛋白B缺陷,多基因高胆固醇血症.
家族性高胆固醇血症
一种常见的脂代谢遗传性疾患,特征为TC增高引起黄色瘤,腱和结节的黄瘤,进行性的动脉粥样硬化,早年死于心肌梗死.
这类疾患常见为家族性显性遗传,纯合子比杂合子严重得多,它由LDL受体细胞缺乏或缺陷所致,从而引起LDL清除障碍.血浆LDL水平增高,LDL胆固醇在巨噬细胞,关节,受压部位及血管中积聚.
症状,体征和诊断
病人可能无症状,也可能有前面提到的任何临床症状,黄色瘤通常出现在跟腱,髌骨,指(趾)腱的伸侧,家族中可能有早发性冠心病病史(年龄＜55岁).
杂合子病人的血浆TC值比正常者高2~3倍,血浆通常是半透明的.因为不论LDL水平有多高,它都不能折射光,甘油三酯正常或轻微升高.罕见的杂合子病人TC值可达500~1200mg/dl(12.95~31.1mmol/L),在10岁前常出现黄色瘤.正常的游离胆固醇/胆固醇酯比和正常的磷脂水平可以鉴别此疾患与高胆固醇血症(血浆较清),此高胆固醇血症存在于阻塞性的肝脏疾患中.
预后
杂合子病人黄色瘤和其他外部特征的发生率随年龄增长而上升,有时,特别是女性病人跟腱炎常反复发作.特别是女性病人的动脉粥样硬化(尤为冠状动脉)进行性加剧.Ⅱ型病人中1/6在40岁时,2/3的病人在60岁时有心脏疾患,纯合子病人可在20岁前甚至婴儿期死于CAD.
治疗
治疗见下文LDL升高的治疗.
家族性结合高脂血症
一种脂代谢遗传性疾患,特征是血浆TC和多种脂蛋白形式(LDL和/或VLDL增高).
家族性结合高脂血症有时易与家族性高胆固醇血症混淆,它以显性方式传递,但常至青少年后才有表现.大量的基因可能影响脂蛋白运输从而引起这种表型,基因的结合缺陷可能为这种疾病的原因,缺陷的原因似乎是肝脏产生apoB过多,因apoB为VLDL和LDL的主要蛋白,依据清除率的不同,这种缺陷会引起过多的LDL和/或VLDL,同一家族中不同的病人可能会出现不同的脂蛋白形式.黄色瘤在家族性结合性高胆固醇血症中很少见,但早发性冠心病发病率显著上升.
家族性缺陷性载脂蛋白B
家族性缺陷性载脂蛋白B(apoB)是一种较少见的疾病,由apoB(LDL蛋白部分)基因突变所致,引起LDL受体识别蛋白能力差或不能识别蛋白,LDL水平比家族性高胆固醇血症低,黄色瘤不常见,但病人患CAD的危险性较高.
多基因家族性高胆固醇血症
多基因家族性高胆固醇血症可能是一组杂合子缺陷,在病人中占很大的比例,有中等度LDL升高,多数的多基因高胆固醇血症病人表现为LDL清除障碍.
继发性LDL增高
在北美和欧洲饮食中高胆固醇和饱和脂肪酸是LDL轻至中度升高的最常见原因.
在胆汁性肝硬化中高胆固醇血症较常见,血清磷脂显著升高,胆固醇与胆固醇酯的比例升高(＞0.2),血浆不呈乳白色,因巨脂蛋白(脂蛋白X)很少,不折射光.黄色瘤很常见,有持续严重的脂血症.
有LDL水平升高所致的高胆固醇血症,可能与内分泌疾病有关(甲状腺功能减退,垂体功能低下,糖尿病),用激素治疗有效.低蛋白血症(如肾病综合征),代谢混乱(如急性卟啉症)及饮食中含过高的胆固醇亦可引起胆固醇升高.LDL水平在绝经期升高,给予雌激素替代治疗后下降.绝经后的妇女,用口服避孕药的年轻妇女及激素替代治疗皆可引起HDL升高,TC升高为HDL升高所致.
高LDL的治疗
治疗的目的是预防早发性动脉粥样硬化,减少冠心病和心肌梗死的发生率.另外,降低胆固醇,使黄色瘤停止生长,减少或消失.
一般来说,轻或中度LDL胆固醇增高,改变饮食即可达到目的,亦为治疗的第一步,在决定是否用药物治疗前至少需要改变饮食6个月.对严重的高胆固醇血症病人［LDL＞220mg/dl(＞5.7mmol/L)或有冠心病的临床表现,周围血管疾病,脑血管疾病］不久即要添加药物治疗,对家族性高胆固醇血症药物治疗是必要的,且需从儿童期开始治疗.减轻体重及限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入治疗家族性高胆固醇血症即可取得较好的疗效,如有必要再用烟酸3g/d,或消胆胺加烟酸,消胆胺加吉非贝尔.有些患多基因高胆固醇血症的病人控制饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇疗效很好,如此举失败,可用3-羟基3-甲基戊辅酶A(HMG-CPA)还原酶抑制,消胆胺或烟酸常可使升高的LDL降至正常水平.
饮食 饱和脂肪和胆固醇的摄入抑制肝脏LDL受体活力,从而阻碍了血浆LDL的清除,使其水平升高.减少饮食中的饱和脂肪酸有4种方法(1)用单链不饱和脂肪取代饱和脂肪,这能降低LDL水平而不显著改变HDL水平.(2)用多链不饱和脂肪取代饱和脂肪,尽管其对降低LDL有特异性作用,但多链不饱和脂肪过量亦能显著降低HDL水平.(3)用碳水化合物取代饱和脂肪,碳水化合物有时能使甘油三酯升高至异常,并常降低HDL水平.(4)对体重过重的病人建立一种使体重减轻的生活制度,肥胖和摄入过多的热卡能降低HDL水平,亦能通过分泌过多的VLDL(LDL的前体)使LDL水平增高.不同的文化有不同的选择形式.
饮食的第一步 严格避免含胆固醇和饱和脂肪酸的食物是降低血浆LDL和TC最有效的方法.饮食的第一步,推荐美国心脏协会和NCEP方案,成年人24小时脂肪总量的摄入应限制热卡量＜30%,胆固醇的摄入应降至300mg/d.饱和脂肪应不超过热卡的10%,肉(特别是内脏器官和肥肉),蛋黄,全脂牛奶,冰淇淋,奶油,干酪,猪油和其他含饱和脂肪饮食应禁用而代之以低饱和脂肪和胆固醇的饮食,如鱼,蔬菜,家禽,应限制油炸食品,当食物需要油炸时,应该用蔬菜油或橄榄油,五谷油及红花油,这些油含饱和脂肪较少而含较多的单链,多链不饱和脂肪,不应用动物脂肪和含较多饱和脂肪的蔬菜油,如椰子油和棕榈油.
饮食的第二步 饮食的第二步是降低胆固醇的摄入至200mg/d,饱和脂肪占热卡的5%,这更为严格的饮食是针对那些经第一步饮食控制后LDL水平仍高的病人.为帮助病人理解和遵守这些饮食制度,向注册营养师咨询是有帮助的.
药物治疗 药物降低升高的LDL胆固醇水平是通过几个已知的机制.1)胆酸多价螯合剂(消胆胺和考来替泊)和(2)HMG-CoA还原酶抑制剂,最初通过受体介质机制刺激LDL的清除.(3)尼可丁酸(烟酸)降低VLDL(LDL的前体)的合成率.(4)纤维酸的衍生物(在美国为吉贝非尔和氯贝特,在欧洲为非诺贝尔和贝沙贝尔)可加速VLDL的清除.在已发表的临床试验中,胆酸多价螯合剂,Statins,尼可丁酸和吉贝非尔显示能预防CAD,尼可丁酸和Statins显示能降低CAD的死亡率.
消胆胺和氯贝特可有效降低血浆LDL水平,特别是结合食疗可降低CAD的发生率(如运动阳性试验发展为心绞痛,心脏病猝死).消胆胺的剂量为8~32g/d,分2~4次口服,这样的剂量可降低LDL水平15%~30%.副作用(如便秘)可能会限制一些病人接受这些药物.
HMG-CoA还原酶抑制剂(Statins)能显著降低LDL水平,Statins能显著降低胆固醇水平,这能预防不稳定的心绞痛和心肌梗死,也降低了冠状动脉重新血管化的手术需要.Statins的副作用相同,仅仅为最大的药物效能有所不同.西伐他丁(80mg)能降低LDL45%~50%,结合消胆胺和/或烟酸能使治疗效应增加(见下文).Statins明显的副作用不常见,但可包括肝炎和肌炎.注意：当Statins结合环孢霉素,吉非贝尔,氯贝特或烟酸治疗时有肌炎和成纤维细胞裂解的危险,还可使肾功能衰竭的概率上升,所以这样的联合治疗只用于有危险的特殊病例,同时给予谨慎的监控和管理.
烟酸(尼可丁酸)对高LDL水平有效,但需要较大剂量(2~9g/d,分次口服),副作用(例如胃部不适,高尿酸,高血糖,脸潮红和瘙痒)常限制了它的应用.对家族性高胆固醇血症的严重杂合子病人尼可丁酸联合消胆胺可取得最好疗效.
甲状腺类似物如D-甲状腺素能有效降低LDL水平,但在疑有或证实有心脏疾患的病人中禁用.
纤维酸的衍生物对Ⅱ型高胆固醇血症病人降低TC和LDL水平疗效较佳,可能会产生胆石和其他代谢性问题,通常不提倡使用.其他药物通常不如严格控制饮食有效.