【摘要】　
目的　正确评价国产重组人生长激素（r-hGH）治疗儿童生长激素缺乏症（GHD）的临床疗效和安全性，观察相关血清生化指标在GHD临床应用价值。方法　分别选择GHD儿童55人，正常对照组儿童30人。给予GHD组国产r-hGH 0.1 IU//(kg.d)，疗程6月。观察用药后生长速率、血清胰岛素样生长因子1（IGF-1）、血清胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）等指标的变化。结果　治疗后GHD组生长速率由(2.9±0.8) cm/年增至(13.5±3.6) cm/年（疗程3个月时）、(13.2±3.5) cm/年（疗程6个月时）（P＜0.01）；完全性GHD疗效优于部分性GHD（P＜0.01）；该药对患儿无明显副作用。GHD组血清IGF-1、IGFBP-3及骨转换指标均明显低于正常对照组(P＜0.01)，治疗后血清生长因子及骨转换生化指标均有明显提高，与治疗前比较差异有显著意义(P＜0.01)。血清生长激素抗体结合率治疗后皆有不同程度的增高(P＜0.05)；抗体产生率达48.6%，其中生长激素抗体结合率的增加大于治前30%者与生长速率呈明显负相关(r=-0.46，P＜0.01)，生长激素抗体结合率的增加小于30%则无相关性(r=0.12，P＞0.05)。结论　（1）国产r-hGH治疗GHD近期疗效肯定，且安全可靠；（2）检测血清IGF-1和IGFBP-3将有助于正确把握儿童GHD诊断；（3）血清骨转换生化指标对早期预测r-hGH治疗效应具有明显优势；（4）有必要在疗程中定量监测生长激素抗体，以指导临床合理用药。

Effects of China-made recombinant human growth hormone in children with growth hormone deficiency　WANG Wei, JIANG Jing, SUN Wenxin, et al. Department of Pediatrics, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025【Abstract】　Objective　To evaluate the therapeutic effect of China-made recombinant human growth hormone (r-hGH) in children with growth hormone deficiency (GHD) and to investigate the utilities of various biochemical parameters in GHD diagnosis and treatment .Methods　The studies comprised of 30 normal children and 55 children with GHD who were treated with China-made r-hGH substitution therapy 0.1 IU/(kg.d) for 6 months. Serum insulin-like growth factor 1 (IGF-1), insulin-like growth factor binding protein 3 (IGFBP-3), bone turnover markers (Ost , ICTP) and anti-growth hormone antibody (GHAb) were detected before and after the r-hGH treatment.Results　After the first 3 and 6 months therapy the growth velocities were significantly increased ［(13.5±3.6) and (13.2±3.5) cm/year］ compared with the pretreatment value ［(2.9±0.8) cm/year, P＜0.01］. All children with GHD had obviously reduced serum levels of correlate biochemical parameters compared with normal controls (P＜0.01), and improved significantly after the treatment (P＜0.01). Growth hormone antibodies were positive in 17/45 cases by binding capacity detection. The binding percentage of growth hormone antibody which increased more than 30% after the treatment showed a negative correlation with growth velocity.Conclusion　(1) The growth stimulating effect and safety were confirmed in using the China-made r-hGH in the treatment of GHD children for 6 months. (2) The measurements of serum IGF-1 and IGFBP-3 may serve as useful parameters in the diagnosis of GHD. (3) Serum Ost and ICTP are useful laboratory criteria for evaluating the effect of r-hGH therapy at the early stage. (4) It is necessary to monitor the serum level of GHAb during the r-hGH therapy .

　　【Key words】　Child　　Somatropin　　Somatotropins, recombinant

　　常见的儿童生长激素缺乏症(growth hormone deficience,GHD)是原发性垂体生长激素(GH)缺乏或分泌不足所致的生长障碍。自80年代问世的基因工程合成人GH(r-hGH)，国外已普遍用于治疗儿童GHD，且已取得良效。国产r-hGH亦已进入临床应用阶段。本研究旨在正确评价国产r-hGH治疗儿童GHD的临床疗效和安全性，观察相关血清生化指标在GHD中的应用价值，为推广应用国产r-hGH提供参考。

　　材料与方法

　　一、对象

　　1.GHD组：55例原发性GHD儿童，均为1996年初至1997年底在本院专病门诊就诊患儿。其中男45例，女10例。年龄12±3岁。入选标准如下：（1）身高低于同年龄同性别正常儿童2SD以上；（2）生长速率＜4 cm/年；（3）GH药物激发试验(两次)的血清GH峰值均小于10 μg/L，其中完全缺乏(GH峰值＜5 μg/L)41例；占74.5%；部分缺乏(GH峰值＞5 μg/L但＜10 μg/L)14例，占25.5%；（4）骨龄延迟大于2岁；（5）均处于青春发育前期(Tanner分期Ⅰ期)；（6）体检未发现先天遗传代谢性疾病及染色体畸变；（7）药物治疗前血清T3、T4及TSH均正常，肝肾功能及血尿常规也均正常。

　　2.正常对照组：30例，为本市健康体检正常在校学生。其中男27例；女3例。年龄平均11±4岁。均处于青春发育前期。

　　二、研究方法

　　1.药物治疗：对55例GHD儿童均给予国产r-hGH治疗，分别由国内各生物技术公司提供，为人体天然GH成分的191肽制剂。剂量为0.1 IU/(kg.d)，临睡前皮下注射，总疗程6月。

　　2.血清检测指标：所有检测对象均于晨8～11时采血。标本离心后分离血清，置-20℃保存待用。（1）胰岛素样生长因子1(IGF-1)测定：采用放射免疫法，标准品及多克隆抗体均由法国Chatelain教授馈赠。方法敏感度为0.31ng/ml，批内和批间变异系数分别为8.2%和11.2%。（2）胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)测定：采用DSL公司的免疫放射检测法(IRMA）药盒，敏感度为0.5 ng/L，批内和批间变异系数分别为1.8%和3.2%。（3）骨钙素(Ost)测定：采用Orion Diagnostica公司的RIA药盒，敏感度为0.6 μg/L，批内和批间变异系数分别为4.6%和5.8%。（4）Ⅰ型胶元羧基末端肽(ICTP)测定：采用Orion Diagnostica公司的RIA药盒，敏感度为0.5 μg/L，批内和批间变异系数分别为4.9%和5.7%。（5）生长激素抗体测定：采用放射免疫法。已排除生长激素结合蛋白(GHBP)对本试验方法的干扰。根据法玛西亚-普强公司(U%26P）中心实验室定量分析方法，设定结合率（B/B0）大于正常对照标准的10%(或＞治疗前的4倍）为阳性结果。并以上述实验室验证的阳性标本作半定量质控。

　　3.随访方案：治疗前、治疗后3及6月分别检测GHD患儿身高、体重、体块指数(BMI)及生长速率，观察第二性征、注射局部反应及一般反应，并采血检测血清IGF-1、IGFBP-3、Ost、ICTP、生长激素抗体及血尿常规、肝肾功能、血T3、T4、TSH、血糖、钙、磷和AKP。治疗前和治疗后6个月摄片检查骨龄。

　　三、统计处理

　　检测结果均用±s表示；相关指标做年龄性别纠正，并用标准差积分（SDS）表示；数据统计分析采用SAS软件包，作两均数t检验、配对自身t检验及方差分析。

　　结果

　　一、临床观察

　　1.生长效应：国产r-hGH 对55例GHD患儿为期6月的疗程中，患儿生长速率、身高SDS较治疗前均明显增加，体重和骨龄略有增加（表1）。

表1　55例GHD患儿治疗前后身高、体重

治疗时间	身高 　　(cm)	身高 　　SDS	生长速率 　　(cm/年)	体重 　　(kg)	骨龄 　　(岁)
治疗前	116±14	-4.25±1.7	2.9±0.8	22±7	5.5±2.3
治疗后3月	120±13	-3.75±1.7	13.5±3.6	24±7
治疗后6月	123±14	-3.27±1.6	13.2±3.5	25±8	6.3±2.8
F值	5.28**	5.84**	7.36**	3.21*	4.92**

　　及生长速率变化(±s)

* P＜0.01 **　P＜0.001

　　2.完全性GHD与部分性GHD治疗效应比较：前者(n=41)疗程6个月时的生长速率为(13.9±3.6) cm/年，后者(n=14)为(10.7±2.0) cm/年，t=3.1，P＜0.01），差异有非常显著意义。

　　3.不良反应：所有观察对象均无明显用药反应。但其中发现7例(12.7%)血清T4下降，T3、TSH无明显变化，临床无甲状腺功能减低的表现，未经特殊处理于疗程6月时复查均恢复正常。 另有2例在疗程第3～4天出现眼脸浮肿和疗程2周内下肢稍浮肿，1～3周后自行消退，未影响治疗。出现镜下血尿6例(10.9%)，停药1～2周后镜下血尿均消失，继续用药肾功能一直正常。

　　在疗程3月时，有男1例、女2例进入青春发育II期，少数男性患儿睾丸稍有增大，但均小于4ml。所有观察对象的血尿常规、肝肾功能在疗程中均无明显改变。

　　二、血清生长因子和骨转换指标

　　1.GHD组治疗前、后（疗程6月）与正常对照组比较：治疗前血清IGF-1、IGFBP-3、Ost和ICTP在GHD组均明显低于正常对照组，差异均有非常显著意义 (P＜0.01)；治疗后Ost接近正常水平，ICTP高于正常，其余指标仍低于正常组（P＜0.01）（表2）。

表2　2组儿童相关血清生化指标值比较(±s

组别	生长因子		骨转换指标
	IGF-1 　　(μg/L) 　　(n=32)	IGFBP-3 　　(μg/L) 　　(n=28)	Ost 　　(μg/L) 　　(n=30)	ICTP 　　(μg/L) 　　(n=27)
正常对照组	294±34	3 063±540	10±6	16±5
GHD组
治疗前	107±77	442±148	4±3	9±4
治疗后3月	143±90	521±177	12±6	20±6
治疗后6月	154±112	1 168±963	9±4	20±5
t值a	12.505**	24.772**	4.511**	5.846**
F值b	5.34　*	17.10　**	22.06　**	47.54　**

注:a:GHD组治疗前与正常对照组比较;b:GHD组治疗前后比较；* P＜0.01；** P＜0.001；表中n为GHD组例数

　　2.GHD组治疗前后比较：经r-hGH治疗后血清生长因子及骨转换指标均有明显提高，除疗程3月的IGFBP-3外，与治疗前比较差异均有非常显著意义(P＜0.01)（表2）。

　　三、血清生长激素抗体

　　根据本实验室抗体检测阳性标准，55例GHD组患儿治疗前血清生长激素抗体结合率(B/B0）与正常人群相似，均为阴性结果；治疗后抗体结合率皆有不同程度的增高(治疗前为7.9±1.2，疗程3月为26.8±4.5，疗程6月为29.9±4.4，P＜0.05)；与治疗前比较，抗体产生大于治疗前10%的阳性率达48.6%(17/45)。生长激素抗体结合率与生长速率相关性分析显示，疗程中生长激素抗体结合率的增加大于治疗前30%者与生长速率呈明显负相关(n=45，r=-0.46，P＜0.01)；生长激素抗体结合率的增加小于30%则无相关性(n=45，r=0.12，P＞0.05)。

　　 讨论

　　重组人生长激素治疗儿童GHD已为确认的临床应用指征。随着国产r-hGH的崛起，其临床应用将日益广泛。本组GHD患儿采用国产r-hGH治疗6个月，生长速率均明显提高。近期疗效与使用国外重组人生长激素治疗比较无明显差别［1，2］。在GHD患者中，治后6月的生长速率在完全性GHD优于部分性GHD，提示严重缺乏GH的患者经r-hGH替代治疗效果更佳。已知始治年龄、骨龄、青春发育均可影响终身高，本组仅为6个月疗程的近期疗效观察。

　　本组结果显示，国产r-hGH疗程中安全可靠，无明显副作用。暂时性T4下降可能与GH增加细胞外T4向T3转换机制有关［3，4］。由于临床未发现任何甲状腺功能减低的症状，TSH正常，故目前还没有足够理由提示GH与甲状腺素联合应用的必要，但须严密观察亚临床甲状腺功能减低的发生。

　　生长因子IGF-1和IGFBP-3均为GH所依赖。其中IGF-1是GH发挥效应的重要介导因子，并对GH的分泌起反馈调节作用；IGFBP-3不仅是IGF-1的储存蛋白和血循环运载蛋白，而且还能反映体内IGF的总体水平及调节IGF的作用强弱，在GH-IGF功能轴中起着极其重要的的作用，也是观察人体生长效应的主要指标。GHD患儿体内缺乏功能性GH，IGF-1明显降低，其调节蛋白也相应低下［5-9］。本研究观察显示，未治疗的GHD组患儿血清IGF-1和IGFBP-3均明显下降，与一般文献报道的结果相符合，也进一步阐明生长因子IGH-1和IGFBP-3是评价体内GH总体水平及活性的重要参数，用于临床将有助于正确把握儿童GHD诊断。与GH分泌比较，血清生长因子为非脉冲性分泌，IGFBP-3更具稳定性，因而其检测更有临床推广优势。

　　GH与骨骼的生长代谢密切相关，GHD患儿不仅骨骼生长迟缓，而且骨更新、骨代谢率降低，引起骨量(bone mass)形成明显减少，导致骨密度降低［10-14］。本组GHD患儿血清Ost及ICTP均明显低于对照组，与文献报道相符，充分阐明GH对骨骼代谢的影响作用。采用r-hGH治疗后，GH能迅速影响机体的成骨及破骨过程，有效地促进骨组织生长，使血清骨转换指标显著提高，并与明显改善的身高及生长速率高度相关，提示血清骨转换生化指标能灵敏迅速地反映机体的生长速率。据文献报道，r-hGH治疗后，1周内骨转换生化指标即有明显变化，而血清生长指标（IGF-1、IGFBP-3）出现峰值相对较迟，骨密度反应则更晚（治后3～6月）。故我们认为，血清骨转换指标对GH的骨骼作用高度敏感，是早期预测GH治疗效应的理想指标之一。

　　外源性r-hGH治疗儿童GHD可能刺激机体产生生长激素抗体早已有过报道［1］。已知r-hGH具有更强的抗体产生诱导能力，或与DNA重组技术的源性(细菌源性或哺乳细胞源性)及纯度有关。本组观察显示，国产r-hGH抗体产生阳性率虽达48.6%，但低结合率抗体的产生并不影响患儿的生长速率，此亦见诸多文献报道。本研究分析中示高结合率的生长激素抗体与生长速率呈负相关，因此有必要在r-hGH治程中监测血清生长激素抗体，以指导临床用药［1，15-17］。此外，对治疗后快速产生抗体者，亦应高度怀疑GH-1基因缺失遗传性生长激素缺乏症 。

　　总之，通过对55例儿童GHD的临床观察，我们认为：（1）国产r-hGH治疗GHD的促生长近期疗效肯定，而且安全可靠。对完全性GHD疗效优于部分性GHD；（2）检测血清生长因子IGF-1和IGFBP-3将有助于正确把握儿童GHD诊断；（3）血清骨转换生化指标对早期预测r-hGH治疗效应具有明显优势，并为临床综合分析骨骼生长及骨量变化速率提供更可靠依据；（4）有必要在疗程中定量监测生长激素抗体，以指导临床合理用药。

　　参考文献

　　1　唐丹，史轶蘩，王峻峰，等.重组人生长激素治疗生长激素缺乏症20例.中国医学杂志，1997，77：468-470.

　　2　王德芬，陈家伦，陈凤生，等.重组人生长激素治疗生长激素性侏儒症.中华内分泌杂志，1990，77：198-199.

　　3　Jorgensen JO, Pederson SA, Laurberg P, et al. Effect of growth hormone therapy on thyroid function of growth hormone deficient adults with and without concomitant thyroxine-substituted central hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 1989, 69: 1127-1131.

　　4　Pirazzoli P, Cacciari E, Mandini M, et al. Growth and thyroid function in children treated with growth hormone. J Pediatr, 1992, 121: 210-212.

　　5　Scott M, Erin M, Vickie N, et al. Changes in insulin-like growth factor-Ⅰ (IGF-Ⅰ), IGF-binding protein-3, growth hormone (GH)-binding protein, erythrocyte IGF-Ⅰ receptors, and growth rate during GH treatment. J Clin Endocrinol Metab, 1995, 80: 190-194.

　　6　Yukihiro H, Tomonobu H, Makoto T, et al. Plasma free insulin-like growth factor I concentrations in growth hormone deficiency in children and adolescents. Eur J Endocrinol, 1996, 134: 184-186.

　　7　Feneli K, Lela S, Kostas M, et al. Serum levels of IGFBP-3: usefulness in diagnosis of GH deficiency and relationship to measurements of GH secretion in children. J Pediatr Endocrinol Metab, 1996, 9: 169-174.

　　8　 Tacko O, Susumu K, Yoshikis, et al. Growth hormone(GH) treatment of GH-deficient children increases serum levels of insulin-like growth factors(IGF), IGF-binding pratein-3 and -5, and bone alkaline phosphatase isoenzyme. J Clin Endcerinol Metab, 1996, 81: 2111-2116.

　　9　Kristrom B, Jansson C, Rosberg S, et al. Growth response to growth hormone (GH) treatment relates to serum insulin-like growth factor Ⅰ(IGF-Ⅰ) and IGF-binding protein-3 in short children with various GH secretion capacities. J Clin Eudocrinol Metab, 1997, 82: 2889-2898.

　　10　Susumu K, Kenji H, Tadashi M, et al. Serum pro-peptide and intact molecular osteocalcin in normal children and children with growth hormone (GH) deficiency: a potential marker of bone growth anal response to GH therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1992, 75: 1104-1109.

　　11　Giuseppe S, Giampiero LM, Silvano B, et al. Effects of long-term treatment with growth hormone on bone and mineral metabolism in children with growth hormone deficiency. J Pediatr, 1993, 122: 37-45.

　　12　Low Lck, Lau YL. Serum osteocalcin in normal and short Chinese children. J Paediatr Child health, 1992, 28: 432-435.

　　13　Zamboni G, Antoniazzi F, Tato L, et al. Recombinant human growth hormone replacement therapy and bone metabolism in children. J Peaiatr Endocrinol, 1993; 6:33-37.

　　14　Vihervuori E, Turpeinen M, Simes MA, et al. Collagen formation and degradation increase during growth hormone therapy in children. Bone, 1997, 20: 133-138.

　　15　Lundin K, Derger L, Blomberg F, et al. Development of anti-antibodies during therapy with anthentic human growth hormone. Acta Peadiatr Scand［Suppl］, 1991, 372: 167-168.

　　16　Perz AR, Pena C, Poscus E, et al. Antibodies against animal growth hormones appearing in patients treated with human growth hormone: their specificity and influence on growth velocity. Acta Endocrinol, 1985, 110: 24-31.

　　17　Hernandez M, Niato JA, Sobradillo B, et al. Multicenter clinical trial to evaluate the therapeutic use of recombinant growth hormone from mammalian cells in the treatment of growth hormone neuro-secretary dysfunction. Horm Res, 1991, 35: 13-18.