心血管疾病（CVD）已占我国城乡人群死亡原因之首，血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高作为CVD独立危险因素之一，应受到高度重视。目前我国调脂药物的应用对象发生了很大变化，启动调脂治疗的适应证已不局限于血脂异常。对于动脉粥样硬化性疾病高危和极高危患者，调脂治疗在二级预防总体策略中均至关重要。

    然而，我国血脂控制达标现状与指南要求相距甚远。根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》（简称《指南》）的标准，2006年《第二次中国血脂临床控制状况调查》（简称《调查》）结果显示，总达标率虽较2000年第一次调查显著提高，但仍＜50%，且达标率随患者危险分层升高不断下降，高危组和极高危组分别为49%和38%。其中部分极高危患者（糖尿病合并冠心病者）的达标率仅为29%，可见我国调脂治疗临床实践与《指南》要求的差距主要存在于高危和极高危患者。因此，我们必须在药物种类的选择、剂量调整、药物联合治疗及依从性改善等方面进一步提高，以改变血脂控制达标率低的现状。

    以生活方式干预为基础，积极启动药物治疗

    降脂药物治疗应结合生活方式干预（包括有氧运动、减重和饮食控制等）。按照个体化原则，在充分评估患者心血管风险、合并疾病及血脂水平的基础上选择药物及剂量。药物治疗一般从小剂量启动，一段时间（一般为4~8周）后复查患者的血脂水平，若尚未达标则须调整药物剂量或种类。此后定期（一般为4~8周）复查上述指标，直至达标。达标后应长期维持药物治疗，同时定期监测不良反应，若患者发生严重肝损害或肌病，应立即停药。

    合理选择药物，及时调整剂量

    不同药物降低LDL-C的能力不同。据美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATP Ⅲ)显示，他汀单药治疗达标率最高（35%），贝特类、烟酸类分别为23%和24%，因此他汀是降低LDL-C的首选。这一点在国内已形成共识，并得到了很好的贯彻，《调查》显示，有84%的患者接受了他汀治疗。

    然而，他汀应用广泛并未带来理想的LDL-C达标率，尤其是对于高危和极高危患者。其中存在两个问题。①不同他汀的LDL-C达标率有差异，相同剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀降低LDL-C的作用最强，辛伐他汀次之，而普伐他汀和氟伐他汀作用相对较弱，因此选择作用较弱的他汀可能直接影响LDL-C达标率。②相同药物在不同剂量下的LDL-C达标率也不同，他汀降脂效应存在某种量效关系，即从标准剂量起剂量每增加1倍，LDL-C水平进一步下降约6%。《调查》也显示，大剂量他汀治疗达标率是小剂量的1.7倍。事实上，在被调查的极高危患者中，服用小剂量他汀单药者达37%，而服用大剂量他汀者仅为9%。尽管受到药物安全性及患者经济能力的限制，目前依然有必要提倡在严密监测不良反应的前提下，适当增加高危和极高危患者的他汀用量，但不一定等同于国外大规模临床研究中的剂量（如阿托伐他汀80 mg/d）。

    正确对待不良反应，做好患者健康教育

    他汀是目前我国动脉粥样硬化性心血管病高危患者最常用的降脂药物，其安全性问题近年来愈加受到关注，尤其是在2001年西立伐他汀因药物安全性问题撤市之后。

    总体而言，他汀引起有临床意义的药物不良反应发生率并不高，常见不良反应为消化道不适、头痛和失眠等。最严重的不良反应是急性肾功能衰竭的致命性横纹肌溶解，发生率极低（约3.4例/10万）。少数患者可能出现短暂性血清肝酶升高及低水平蛋白尿，但目前尚无证据显示，他汀可导致进行性肝病及病理性肾小管损伤和慢性肾功能不全恶化。

    他汀不良反应常呈剂量相关性，绝大多数不良反应（包括肌病）在停药后常消失。因此，应密切监测较大剂量他汀治疗者的药物不良反应，参照《指南》建议定期监测血清肝酶和肌酶水平。由于部分特殊人群（如高龄、体型瘦弱、合并多系统疾病及联合应用吉非贝齐、环孢菌素、大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药及饮用西柚汁的患者）服用他汀后不良反应（特别是肌病）发生风险会明显升高，广大临床医师应注意识别。值得强调的是，贝特类也可能引起消化道不适、肝酶升高及肌损害等不良反应，尤其在与他汀联用时，临床医生对此须格外注意。

    总之，在用药前临床医生应客观、详细地向患者介绍降脂药物的剂量、用法、疗程及潜在不良反应，尤其应强调定期监测血清肝功能指标及肌酶的重要性，以及避免药物不良反应的注意事项，同时应强调降脂治疗的优越性、药物总体安全性及绝大部分不良反应的可预防和可逆性，从而解除患者不必要的顾虑。

    他汀治疗仍无法达标者，应考虑联合治疗

    联合用药是提高血脂达标率的一种合理选择。NCEP ATP Ⅲ显示，联合治疗达标率最高（51%，联合他汀治疗为57%）。首先，联合治疗能在两类药物剂量均较小的情况下，发挥协同降脂作用，常能取得比大剂量单药更好的达标效果。如对于家族性高胆固醇血症患者，与大剂量他汀相比，他汀联合贝特类治疗后LDL-C达标率更高。其次，联合治疗还能对各种不同类型的脂蛋白代谢产生影响，同时实现LDL-C、甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等全面达标。如糖尿病患者常合并混合型血脂异常，联合他汀与贝特类治疗能在有效降低LDL-C和TG的基础上，升高HDL-C水平。

    然而，联合治疗在优势明显的同时，可能增加药物不良反应。如与他汀单药相比，他汀联合贝特类可能升高肌炎和横纹肌溶解风险，尤其是对于年龄＞65岁、合并糖尿病和同时接受其他多种药物治疗（如免疫抑制剂环孢素A）的患者。正是出于对联合用药安全性的顾虑，我国临床上联合治疗率非常低（仅3%）。

    新型肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布可用于他汀单药治疗无法达标、不能耐受或只能耐受小剂量他汀的高脂血症患者。该药与他汀联用患者耐受性好、不良反应少，已成为进一步提高LDL-C达标率的新选择。

    重视易被忽视的治疗依从性问题

    治疗依从性可简单概括为，接受治疗的个体行为与医生的健康建议或治疗计划的相符程度。改善治疗依从性对提高血脂控制率意义重大，也是落实指南的关键步骤，涉及行为科学、社会科学、心理学及药物治疗学等多学科。降脂治疗中与依从性相关的最主要因素包括患者、医生、治疗方法及医疗组织结构等（表）。

 由表可见，提高患者依从性需要多方面努力。政府和社会应出台更合理的医疗卫生政策，医院需要拥有更科学的管理制度，药厂应提供更安全方便的药物等。然而，作为临床医生，应更关注如何减少自身因素导致的患者依从性不佳。医生可通过询问患者有关药物治疗、饮食及运动等方面的行为以了解其依从性，通过向患者解释并讨论治疗计划、非药物与药物治疗可能的益处，以及常见药物不良反应，来增强患者坚持治疗的信心。此外，医生在选择治疗措施和药物时，应充分考虑患者经济承受能力，适时调整治疗策略，并加强对营养学、行为医学、交流技巧等方面的学习。临床医生还应多一些奉献精神，多花时间对患者进行健康教育，让患者掌握必要的科学知识，真正把疾病防治的钥匙交给患者。