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【摘要】目的前瞻性探讨奥曲肽对生长激素腺瘤病人生长激素水平和瘤体中Ⅰ型、Ⅲ型胶原含量的影响。方法将25例病例随机分为治疗组13例和对照组12例。治疗组术前2周开始皮下注射奥曲肽，对照组直接手术。肿瘤标本行Ⅰ型、Ⅲ型胶原免疫组织化学染色，计算Ⅰ型、Ⅲ型胶原阳性面积百分比。比较两组手术前后生长激素水平、Ⅰ型、Ⅲ型胶原含量等。结果治疗组和对照组中，术后生长激素恢复正常的例数分别为9例和6例；治疗组与对照组Ⅰ型胶原阳性面积分别为（12.75±5.01）%和（36.86±11.27）%（P<0.05），Ⅲ型胶原阳性面积为（11.99±4.13）%和（13.12±5.13）%（P=0.40）。结论术前应用奥曲肽有助于降低生长激素腺瘤病人的生长激素水平，使瘤体中I型胶原含量减少，进而可能软化瘤体，为经蝶手术治疗创造有利条件。 1对象与方法 1.1病例入选标准均有肢端肥大症的临床表现，葡萄糖耐量实验（OGTT）后2hGH＞5μg/L；MRI确诊为鞍区肿瘤并排除肿瘤出血、囊变及钙化；术后病理证实为垂体GH腺瘤；术前未行γ-刀治疗、普通放疗，未使用奥曲肽等药物治疗。肿瘤侵袭性的判断：术前MRI示肿瘤侵犯海绵窦、蝶窦或包绕颈内动脉；术中及病理检查提示硬脑膜、鞍底骨质受侵。 1.2临床资料2004年01月~2006年03月中山大学附属第一医院神经外科采用经蝶手术切除25例符合以上入选标准的病例，术前按完全随机化方法分为治疗组和对照组，治疗组13例，对照组12例；施行治疗前均征得病人本人及家属同意。男10例，女15例；平均年龄40.3岁。 1.3术前药物治疗和手术方法治疗组病人术前2周开始皮下注射奥曲肽，剂量为0.1mg/8h。两组均由同一神经外科医师采用Hardy经口鼻蝶入路，术中打开鞍底硬脑膜后，不用电凝等止血措施，取出肿瘤标本后立即放入－80℃冰箱保存。 1.4术中肿瘤质地判断质地软的肿瘤，切开硬膜后，肿瘤可以自行涌出，吸引器易于吸除，较少用刮匙刮除。质地中等的肿瘤，用刮匙可以刮除。质地韧的肿瘤，刮匙刮除困难，用取瘤镊取瘤时有较强的牵拉感，有时需反复电凝或锐器切割才能小块切除。 1.5主要试剂及实验方法Ⅰ型、Ⅲ型胶原多克隆抗体：武汉博士德公司BA0326；S-P试剂盒：迈新Kit-9730；DAB显色剂：迈新DAB-0031/1031。肿瘤标本染色：冷冻标本，5μm连续切片，－80℃保存，用时取出后先晾干，10%甲醛液固定10min，苏木素-伊红染色行组织学诊断。Ⅰ型、Ⅲ型胶原免疫组化染色按试剂盒推荐方法操作，一抗浓度为1∶100，间质中出现棕黄或深棕色者为阳性反应。用正常皮肤标本做阳性对照，非免疫动物血清代替一抗做阴性对照。 1.6图像处理采用Leica－DMIRB荧光显微镜观察，德国KONTRONIBAS2.5全自动图像分析系统处理图像。每张切片任取5个视野，对阳性染色面积进行半定量分析，将阳性面积除以总面积，得到Ⅰ型、Ⅲ型胶原阳性面积百分比，计算其平均值，作为Ⅰ型、Ⅲ型胶原阳性面积百分比。对肿瘤坏死者，术中取坏死灶、非坏死处和肿瘤外周3处标本各5个视野分别行Ⅰ型、Ⅲ型胶原免疫组化染色，计算其平均值。 1.7治愈、随访和统计学处理手术治愈标准：术后随机GH<2.5μg/L，OGTT后GH<1μg/L，与年龄、性别相对应的IGF-1水平正常化[1]，且影像学复查未见明确肿瘤残留。所有病例手术前后行MRI检查、血GH和血清胰岛素样生长因子（IGF-1）检测及OGTT实验；IGF-1检测在手术前和手术1个月后进行。术后未继续应用奥曲肽。随访时间为4~15个月，平均8.3个月。所得数据采用SPSS10.0统计软件包进行分析。 2结果 两组在性别、年龄、病程、术前GH水平、肿瘤体积和肿瘤侵袭性等方面差异均无统计学意义（表1）。治疗组术中肿瘤质地软9例，韧4例；9例获得全切除。而对照组中肿瘤质地软6例，韧6例；6例获得全切除。治疗组中术后出现一过性尿崩仅2例，对照组为6例（表2）。两组术后均无脑脊液鼻漏和颅内感染。胶原阳性面积百分比值越大，表明胶原含量越多。治疗组与对照组Ⅰ型胶原含量差异有统计学意义，Ⅲ型胶原含量差异无统计学意义（表3；图1，2）。 3讨论 3.1术前药物治疗13例术前用奥曲肽治疗者，治疗后2周8例GH＜5μg/L，1例GH＞15μg/L，2例GH＞30μg/L，2例GH＞50μg/L，与文献报道相近[2，3]。2例治疗后GH仍大于50μg/L者，可能与其本身生长抑素受体亚型数量分布有关。已证实的生长抑素受体亚型有1~5型，文献认为生长抑素是通过亚型2和5起作用的[4]。1例治疗后GH＜0.01μg/L，用药5d后视力明显好转，术中见肿瘤大片坏死；可能与肿瘤坏死后对视神经、视交叉的压迫减轻有关。 奥曲肽治疗组术后3个月，9例GH和IGF-1水平恢复正常，而对照组仅6例正常，但差异无统计学意义（P=0.32），可能与病例数较少有关。术前药物治疗是否能增加肿瘤切除率，改善术后缓解率，改善视力缺陷等问题有待进一步研究。Ben-shlomo等[5]报道，术前药物治疗能增加大腺瘤的治愈率。 3.2奥曲肽抑制胶原合成的可能机制胶原作为细胞外基质的主要成分，其异常合成与沉积是组织器官纤维化的重要病理基础[6]。研究表明：垂体腺瘤纤维化与其胶原含量密切相关，质地坚硬的腺瘤胶原含量多[7]。转化生长因子β1（TGFβ1）是与胶原沉积关系最密切的细胞因子，TGFβ1可导致胶原积聚，可能在垂体腺瘤纤维化中起重要作用[8]。结缔组织生长因子（CTGF）的调节结构中有IGF结合区，在人系膜细胞中，CTGF可直接诱导胶原生成[9]，上调纤黏连蛋白的表达，介导TGFβ1诱导的以纤黏连蛋白为代表的细胞外基质沉积[10]，促进系膜细胞与I型胶原的黏附；同时，TGFβ1与CTGF可能协同发挥作用。这可能是奥曲肽抑制胶原合成的理论基础。 3.3垂体肿瘤质地、I型胶原含量和经蝶手术疗效的关系Ishii等[11]发现：质地硬的垂体腺瘤胶原含量多。研究表明，并不是肿瘤间质的多少，而是间质中I型胶原的多少影响垂体腺瘤的硬度[12]。章翔等[13]对248例垂体腺瘤行经蝶手术，11例哑铃形或纤维性者只获得部分切除，因此认为纤维性的垂体腺瘤不宜行经蝶手术。经蝶手术时，质地软的肿瘤随着鞍内肿瘤被切除后，其鞍上部分易降入鞍内，而质地韧的肿瘤鞍上部分不易降入鞍内；侵犯海绵窦的鞍旁肿瘤，可以用刮匙向侧方中线旁2~3cm刮除肿瘤，质地软的肿瘤易被刮除，而质地韧的肿瘤，鞍旁肿瘤不易刮除，易导致残留，尤其是向鞍上、鞍旁发展且质地韧的巨大垂体腺瘤。因此，肿瘤的切除程度与肿瘤质地密切相关。 本研究治疗组中9例质软，4例质韧；9例获得全切除；4例GH未恢复正常者，2例为颈内动脉外侧肿瘤部分残留，2例影像学未见明确肿瘤残留。治疗组中质地软的肿瘤偏多，可能与治疗后瘤体中I型胶原含量减少有关。治疗组中仅2例发生一过性尿崩，可能与该组质地软的肿瘤较多，术中对垂体柄或正常垂体的干扰小有关。对照组中术后6例GH未恢复正常；3例质地硬的肿瘤鞍内部分切除后，鞍上部分未下降，术后肿瘤残留，其中2例为颈内动脉外侧肿瘤部分残留，1例因术中蛛网膜撕破而有鞍旁肿瘤残留。因此，我们认为：肿瘤的质地是影响经蝶手术疗效的主要因素，质地软者行经蝶手术时更易获得全切除。 |