美国肝脏病学会2004年年会于10月29日至11月2日在波士顿召开，内容涉及肝病各个领域，但是今年对病毒性肝炎抗病毒治疗的报道较多，一改过去对肝炎治疗较为沉闷的局面，抗病毒治疗的涉及面广，杂色纷呈。今将有关对乙型肝炎抗病毒治疗的研究进展报道如下。
一、核苷(酸)类似物
除拉米夫定及阿德福韦和PMEA相似己被批准作为治疗药物以外，近来己完成Ⅲ期临床试验的有恩替卡韦（entecarvir，BMS200475）、恩曲他滨（emtricitabine，FTC）、特必夫定（telbivudine，LdT）。正在进行Ⅱ期临床试验的有克拉夫定（Clevudine， FMAU）、amdoxovir、elvutabine、LB-80380等;正在进行Ⅰ期临床或临床前研究的有MCC-478、MIV-210、pentacept等。一个理想的抗乙型肝炎病毒（HBV）核苷类似物除能迅速抑制病毒复制外，还必须能在不长时间有较高的血清转换率及稳定效果、不易产生耐药突变、无严重不良反应。目前的药物看来尚难完全符合要求。体外测定HBV对核苷酸交叉耐药性,测定4个位点： L180M+M240V、V173L+L180M+M204V、M204I、 L180M+M204I,发现L-核酸类似物，如拉米夫定、FTC、克拉夫定、LdT、LdC、LdA等有明显交叉耐药性；而无环磷酸核苷类，如PMEA、替诺福韦（tenofovir）及alamvudine（MCC-478），均无交叉耐药性，但恩替卡韦、双脱氧鸟嘌呤核苷酸对上述位点突变株敏感性有所减低。
1. 恩替卡韦：体外实验证明，恩替卡韦可以抑制HBV复制过程中三个环节，包括抑制DNA多聚酶的启动、从前基因组到HBV DNA负链的逆转录过程及HBV DNA正链合成过程。在土拨鼠肝炎及鸭肝炎病毒模型中，采用大剂量恩替卡韦治疗，病毒血清水平可降低6～7个对数级，停药后病毒反跳延缓，每周1次长期服药不仅可抑制血清WHV DNA水平，减低肝内病毒抗原表达及cccDNA水平，并降低肝癌发生率。Ⅱ期临床试验发现，0.1、0.5 mg/d服用24周，血清HBV DNA降低4log以上，不良反应轻微。Ⅲ期临床试验中，对核酸类似物初治的352例乙型肝炎患者采用恩替卡韦0.5 mg/d口服治疗，另354例采用拉米夫定100 mg/d口服治疗，治疗48周后，血清HBV DNA各降低6.98log和5.46log；恩替卡韦对治疗前血清转氨酶水平< 2.6ULN及> 2.6 ULN者HBV DNA降低各为6.79 log和7.18 log；而拉米夫定各为4.85 log和6.15 log。显示恩替卡韦对未经核酸类似物治疗过的乙型肝炎患者，对HBV抑制作用较拉米夫定为强，而治疗前的转氨酶水平对疗效无显著影响，提示有可能用于对HBV有免疫耐受的患者进行治疗。治疗后未出现恩替卡韦耐药毒株。对拉米夫定耐药的141例患者采用恩替卡韦1.0 mg/d、145例采用拉米夫定100 mg/d治疗，其中85%有rtM204V/I变异，服药48周后,恩替卡韦组与拉米夫定组对比，肝脏组织学改善者各为55%和28%；肝纤维化程度减轻者各为34%及16%；血清HBV DNA下降水平各为5.14 log及0.48 log；血清转氨酶水平恢复正常者各为75%及23%；血清HBeAg消失者各为10%及3%；血清HBeAg/抗-HBe转换各为8%及3%；病毒完全应答率各为9%及3%,显示恩替卡韦对拉米夫定耐药患者的治疗，无论从肝组织学、血清HBV DNA水平下降及血清转氨酶复常均有较好效果。体外发现具有-rtL180M + rtM204V/J变异者恩替卡韦抗病毒活性低于野毒株，且采用1 mg/d剂量，仍可获得满意治疗效果。但在此基础上可再出现rtT184、rtS202及rtM250变异，有2例患者出现血清病毒反跳，如没有拉米夫定耐药突变的基础，即使出现上述变异并不改变病毒对恩替卡韦的敏感性。我国采用恩替卡韦治疗116例对拉米夫定耐药患者，采用1 mg/d治疗12周，另29例口服安慰剂作为对照，治疗结束时，血清HBV DNA水平下降各为4.30 log及0.15 log，血清HBV DNA转阴率分别为8%和0；血清转氨酶复常者各为71%及7%。恩替卡韦在上述各临床实验中安全性较好，未出现任何严重不良反应。不同程度肝损害并不影响恩替卡韦的药代动力学及安全性，未发现明显肝肾功能损害，估计今后在治疗乙型肝炎的领域内可以发挥很好作用。
2. 克拉夫定（clevudine，FMAU）：为抗HBV的长效制剂，特点为半衰期较长（70 h），根据药代动力学研究发现，每日口服30 mg可以达到97%最大治疗效果。对拉米夫定耐药的双突变株无效。Ⅱ期随机性临床试验结果显示，采用10、30 mg/d或50 mg/d治疗12周后，血清HBV DNA水平分别下降3.2、3.7 log及4.2 log，仅2例出现血清学转换。另一组Ⅱ期临床试验采用安慰剂、克拉夫定30 mg/d和50 mg/d方案，治疗结束时血清水平各下降0.12、4.47、4.45 log；停药12周后，30 mg/d及50 mg/d组HBV DNA仍持续下降3.32 log及2.99 log；停药24周后继续下降2.28 log及1.40 log。血清转氨酶复常在36周时对照组及治疗组各为12%、71%及63%，未见明显不良反应。显示克拉夫定12周疗程能有效抑制病毒复制，且有持续抗病毒效果。
3. β-L-核酸类似物：以LdT、LdC、LdA为代表，对HBV有抗病毒活性，但对拉米夫定耐药株无效。其中LdT的Ⅰ、Ⅱ期临床试验显示，采用剂量400、800 mg/d治疗28 d，血清病毒水平降低3～4 log；单用或与拉米夫定联合治疗52周，血清HBV DNA各下降6.01 log及5.99 log，而单用拉米夫定治疗时下降4.6 log。血清HBeAg消失在单用拉米夫定、LdT及两者合用时各为28%、33%及17%；YMDD变异机率各为16%、5%及10%。初步看来，LdT较拉米夫定有更强抗病毒效果，但未能促进HBeAg的消失，与拉米夫定合用是否有拮抗作用有待进一步研究。
4. 替诺福韦（tenofovir）：为无环核苷结构，和PMEA相似，主要用于HBV合并HIV感染的患者，对抑制血清HBV DNA、降低血清转氨酶及促进血清HBeAg/抗-HBe转换有较好效果。以替诺福韦300 mg/d和PMEA 10 mg/d治疗24周相比较，血清HBV DNA各下降5 log及3 log，曾用不同剂量治疗186例乙型肝炎患者48周，均未见明显肾脏毒性。但也有原有肾功能损害加重的报道。
5. Remofovir：和PMEA相似,为PMEA的前体，进入体内可迅速转化为PMEA，大鼠体内显示有较好肝脏靶向性，在猴体内肾脏毒性显著低于PMEA，Ⅰ期临床试验采用10、20、30 mg/d，治疗28 d，血清HBV DNA水平下降2.51、2.64、2.73 log不等，血清转氨酶水平也有所下降，值得进一步研究。
6. LB80380/ANA380：为一种新的鸟苷磷酸甙类似物，进入体内迅速转化为LB80331及LB80317。动物实验显示其对HBV DNA有明显抑制作用，对拉米夫定耐药株仍有效，肾毒性不明显。采用30、60、120、240 mg/d进行Ⅰ期临床试验，疗程28 d，所有患者治疗结束时血清HBV DNA均降低3～4 log，停药后又渐恢复至治疗前水平。均无明显不良反应。值得进一步研究。
二、干扰素类
最近聚乙二醇化干扰素（pegylated interferon，PEG-IFN）己用于治疗乙型肝炎,包括相对分子量4.0×104（PEG-IFNα2a）及1.2×104（PEG-IFNα2b）两种。在亚太地区用聚乙二醇化干扰素α2a 90μg、180μg、270μg或用普通干扰素4.5 MU治疗196例患者，每周3次，疗程6个月，第12个月时随访，以血清HBeAg消失、HBV DNA小于5.0×105拷贝/ml及转氨酶正常为完全应答，聚乙二醇化干扰素180μg组为28%，较普通干扰素（12%）为优，HBeAg消失或转换率在聚乙二醇化干扰素组为27%～37%，而普通干扰素组为25%，但HBeAg及HBV DNA水平下降则以聚乙二醇化干扰素组较为显著。聚乙二醇化干扰素不良反应较轻。
目前市上有聚乙二醇化干扰素2a（PEG-IFNα2a，4.0×104）及聚乙二醇化干扰素2b（PEG-IFNα2b，1.2×104）, 由于前者分子量较大，注射后其在血液中水平较后者高16～25倍，但在丙型肝炎的对比试验中，前者剂量为180μg/周，后者用每千克体重1.5μg/周，治后1周及4周，对HCV RNA的抑制作用以后者为强，降低HCV RNA水平前者为0.95 log及0.37 log；而后者为2.19 log及1.45 log，其机制尚不清楚。至于对乙型肝炎的疗效比较尚未见报道。
干扰素和拉米夫定合用是否可以提高疗效？采用PEG-IFNα2b和拉米夫定联合治疗慢性乙型肝炎，与单用PEG-IFNα2b比较，总例数为266例，其中20例在亚洲完成，治疗12个月结束时，联合治疗组的HBeAg消失，HBV DNA定量<2.0×105拷贝/ml，HBV DNA PCR未测出，血清转氨酶复常率均较单用组为优。6个月后随访则差异无显著性，联合治疗组及单用PEG-IFNα2b组HBeAg消失率分别为36%、35%，血清转氨酶复常率分别为32%、35%，各有7例HBsAg消失。显示加用拉米夫定不能提高聚乙二醇化干扰素的疗效。
三、免疫调节治疗
1. 治疗性疫苗：本次会议有2篇关于HBV DNA疫苗人体试验的临床报告，法国采用HBV DNA疫苗治疗10例活动性慢性乙型肝炎，采用1 mg编码HBsAg的DNA疫苗肌内注射4次，注射后2例出现对HBsAg的淋巴细胞增殖反应，产生干扰素的细胞增多，血内HBV DNA滴度由2384±4725降为1483±1906；2例HBV DNA水平降至2 pg/ml以下，2例HBeAg消失，1例出现HBeAg/抗-HBe血清转换。因此认为疫苗是安全的，且可以在慢性乙型肝炎患者体内激发特异性细胞免疫反应。赞比亚和英国报道HBV DNA疫苗的Ⅱ期临床试验中，用质粒DNA（pSG2.HBs）和重组preS和S牛痘病毒疫苗治疗72例慢性HBV携带者，用1 mg或2 mg疫苗相隔3周给药2次，结果发现所有患者对DNA疫苗耐受性良好。先用质粒DNA（pSG2.HBs）启动后用重组preS和S牛痘病毒疫苗加强注射后可以出现HBV特异性T淋巴细胞免疫反应，自然杀伤细胞、自然杀伤T淋巴细胞、CD4+和CD8+ T淋巴细胞均可产生γ干扰素，HBeAg阴性的患者产生HBV 特异性细胞免疫反应较HBeAg阳性患者为强。但似未见HBV DNA疫苗明显改变病毒血症。有人构建HBV Pregenome全基因的疫苗，但不能复制成病毒，在免疫抑制的动物体内可以激发较强免疫应答，也许在今后免疫治疗中可以发挥更大的作用。
2. HBsAg活化树突状细胞对健康人群及慢性乙型肝炎的安全性及效果研究：人HBsAg活化树突状细胞500万/次皮下给予2例HBV病毒标志物阳性健康人、5例乙型肝炎疫苗无应答者及1例慢性乙型肝炎患者。所有接受者均无严重不良反应，慢性乙型肝炎患者出现血清转氨酶升高，原有抗-HBs者其抗-HBs抗体水平升高5～20倍，疫苗无应答者及慢性乙型肝炎患者在处理2周左右均出现抗-HBs抗体应答。因此认为HBsAg活化树突状细胞是安全有效的，值得进一步研究。
3. 小干扰RNA（siRNA）：用化学修饰siRNA增强siRNA在人血清中的稳定性，在一个具有HBV复制的小鼠模型体内，采用尾静脉注射给药，血清HBV DNA及HBsAg以及肝内HBV DNA均有明显下降，血清HBV DNA下降3～4 log，己修饰者较未修饰者降低幅度相差1.5 log，说明修饰过的siRNA对抑制HBV DNA复制具有重要意义。
由于目前抗HBV的药物疗效有限，很多学者都认为今后的发展方向为联合治疗，也是今后研究的重点。目前所知，惟有依靠机体免疫机制，通过特异性细胞毒性T淋巴细胞经过细胞毒作用和细胞因子介导的非溶细胞性病毒清除作用可以清除病毒cccDNA；采用核苷类似物治疗后病毒负荷下降，可以出现特异性T淋巴细胞免疫功能加强，也为今后开展抗乙型肝炎的免疫治疗提供了基础。当前比较集中注意在提高特异性T淋巴细胞免疫的手段，如DNA疫苗等，但也要注意到慢性乙型肝炎患者常有不同程度免疫耐受，而且要获得多克隆多特异性细胞可能还有一定难度，树突状细胞疫苗及白细胞介素12、18及胸腺素等非特异性免疫调节药物在免疫调节中的作用不容忽视。有一些药物可以阻断病毒包装、siRNA可以在不同位点阻断病毒复制，有可能在联合治疗中发挥作用。至于传统医药经过认真临床对比研究，一定可以挖掘出很多有效药物。