肝脏感染的诊治进展
复旦大学附属华山医院传染科 翁心华
中国系病毒性慢性肝炎高发区，肝脏感染乃以肝炎病毒感染为主体，仅中国就累及数亿人口。然而，细菌、结核杆菌、原虫、蠕虫、真菌所致肝脏感染亦不容忽视。在肝脏的非病毒感染中，以细菌性肝脓肿以及阿米巴肝脓肿最为常见，而其他病原体所致感染也应予以了解，在临床工作中注意鉴别。以下就除病毒感染外的几种肝脏感染的诊治进展作回顾与展望。
细菌性肝脓肿
化脓性细菌沿不同途径侵入肝脏引起细菌性肝脓肿。在过去的数十年中，细菌感染的途径与病原学，以及诊疗水平都出现了重大演变。细菌性肝脓肿的转归则随早期诊断准确率的上升、B超定位经皮肝穿刺引流术的广泛开展以及高效广谱抗生素的应用而有了长足的进步。
肝脓肿的的病原菌种类与感染途径以及机体状况有关：从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌；经肝动脉侵入的多为革兰阳性球菌，特别是金葡菌；在创伤后和免疫抑制状态的患者致病菌以链球菌和葡萄球菌较为多见；克雷伯杆菌、变形杆菌以及铜绿假单胞菌则是院内患者发生肝脓肿的重要致病菌。研究发现，细菌性肝脓肿中40%左右为厌氧菌感染，约25％为需氧和厌氧菌混合感染。
肝脓肿治疗包括穿刺引流和抗生素治疗。抗生素治疗的首选方案推荐甲硝唑＋（注射用头孢3代或4代或替卡西林/特拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮类），传统的氨苄西林（或哌拉西林）＋氨基糖苷类＋甲硝唑亦可选。有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南。
阿米巴肝脓肿
阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。肝脓肿的临床诊断基本要点为：①有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性亦提示为阿米巴肝脓肿，可进行抗阿米巴肝脓肿治疗。对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%，国内近年来临床误诊率为17%～38.5%。
内科治疗以抗阿米巴治疗主要。选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以达根治。目前大多首选甲硝唑，剂量800mg，日3次，疗程10日，如临床上需要可重复疗程。治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素，以根除复发之可能。
内科治疗无效则选择作肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7日、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4日后进行。内科治疗与引流无效则考虑外科治疗。肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈，肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续异常至1年。本病应与原发性肝癌、细菌性肝脓肿相鉴别。
肝结核病
肝结核系指肝脏的结核感染，临床上少见，但并非罕见，由于本病缺乏特征性临床表现常导致漏诊或误诊。据统计在活动性结核尸检中占2.7%，粟粒性结核中占76%～100%。
肝结核可分为三型：1）粟粒型（小结型），2）结核瘤型（巨结节型），3）肝内胆管型（结核型胆管炎），该型极少见。肝结核的临床表现缺乏特异性，且常被肝外结核的症状所掩盖，临床诊断十分困难，多数病例通过肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查，甚至尸体解剖才能作出诊断。临床上凡遇有原因不明的长期发热，伴进行性肝脏肿大，持续性肝区疼痛及压痛者要警惕肝结核的可能性
治疗与血行播散性结核相同，包括支持疗法、抗结核药物的应用等。对结核性肝脓肿，除积极抗结核治疗外，可反复肝穿刺抽脓，脓肿局部以0.5%链霉素冲洗后注入异菸肼50～100mg。内科治疗无效者可以考虑采取手术治疗。
其他：
如血吸虫病，在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。肝包虫病，如在畜牧区出现缓起的右上腹肿块，Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ证实肝脏占位者应考虑肝包虫病。ＣＴ检查往往显示肝脏大小不等的圆形或椭圆形低密度影，囊肿内或囊肿边缘可出现钙化，低密度影边缘部分显示大小不等的车轮状囊肿影，是囊肿内存在子囊的特征性表现。其他还有肝脏的真菌感染，包括放线菌病、球孢子菌病等，均各具特点，一旦确诊则需予以特异性的抗感染
中国系病毒性慢性肝炎高发区，肝脏感染乃以肝炎病毒感染为主体，仅中国就累及数亿人口。然而，细菌、结核杆菌、原虫、蠕虫、真菌所致肝脏感染亦不容忽视。在肝脏的非病毒感染中，以细菌性肝脓肿以及阿米巴肝脓肿最为常见，而其他病原体所致感染也应予以了解，在临床工作中注意鉴别。以下就除病毒感染外的几种肝脏感染的诊治进展作回顾与展望。
细菌性肝脓肿
化脓性细菌沿不同途径侵入肝脏引起细菌性肝脓肿。在过去的数十年中，细菌感染的途径与病原学，以及诊疗水平都出现了重大演变。细菌性肝脓肿的转归则随早期诊断准确率的上升、B超定位经皮肝穿刺引流术的广泛开展以及高效广谱抗生素的应用而有了长足的进步。
肝脓肿的的病原菌种类与感染途径以及机体状况有关：从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌；经肝动脉侵入的多为革兰阳性球菌，特别是金葡菌；在创伤后和免疫抑制状态的患者致病菌以链球菌和葡萄球菌较为多见；克雷伯杆菌、变形杆菌以及铜绿假单胞菌则是院内患者发生肝脓肿的重要致病菌。研究发现，细菌性肝脓肿中40%左右为厌氧菌感染，约25％为需氧和厌氧菌混合感染。
肝脓肿治疗包括穿刺引流和抗生素治疗。抗生素治疗的首选方案推荐甲硝唑＋（注射用头孢3代或4代或替卡西林/特拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮类），传统的氨苄西林（或哌拉西林）＋氨基糖苷类＋甲硝唑亦可选。有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南。
阿米巴肝脓肿
阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，是阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。肝脓肿的临床诊断基本要点为：①有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性亦提示为阿米巴肝脓肿，可进行抗阿米巴肝脓肿治疗。对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。国外病理证实的阿米巴肝脓肿生前获确诊的仅40%，国内近年来临床误诊率为17%～38.5%。
内科治疗以抗阿米巴治疗主要。选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以达根治。目前大多首选甲硝唑，剂量800mg，日3次，疗程10日，如临床上需要可重复疗程。治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素，以根除复发之可能。
内科治疗无效则选择作肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7日、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4日后进行。内科治疗与引流无效则考虑外科治疗。肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈，肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续异常至1年。本病应与原发性肝癌、细菌性肝脓肿相鉴别。
肝结核病
肝结核系指肝脏的结核感染，临床上少见，但并非罕见，由于本病缺乏特征性临床表现常导致漏诊或误诊。据统计在活动性结核尸检中占2.7%，粟粒性结核中占76%～100%。
肝结核可分为三型：1）粟粒型（小结型），2）结核瘤型（巨结节型），3）肝内胆管型（结核型胆管炎），该型极少见。肝结核的临床表现缺乏特异性，且常被肝外结核的症状所掩盖，临床诊断十分困难，多数病例通过肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查，甚至尸体解剖才能作出诊断。临床上凡遇有原因不明的长期发热，伴进行性肝脏肿大，持续性肝区疼痛及压痛者要警惕肝结核的可能性
治疗与血行播散性结核相同，包括支持疗法、抗结核药物的应用等。对结核性肝脓肿，除积极抗结核治疗外，可反复肝穿刺抽脓，脓肿局部以0.5%链霉素冲洗后注入异菸肼50～100mg。内科治疗无效者可以考虑采取手术治疗。
其他：
如血吸虫病，在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。肝包虫病，如在畜牧区出现缓起的右上腹肿块，Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ证实肝脏占位者应考虑肝包虫病。ＣＴ检查往往显示肝脏大小不等的圆形或椭圆形低密度影，囊肿内或囊肿边缘可出现钙化，低密度影边缘部分显示大小不等的车轮状囊肿影，是囊肿内存在子囊的特征性表现。其他还有肝脏的真菌感染，包括放线菌病、球孢子菌病等，均各具特点，一旦确诊则需予以特异性的抗感染