皮肤、五官、生殖器、肛门等部位都有局部用药问题，皮肤局部用药具有代表性。现就皮肤局部用药安全性评价实践中遇到的问题及方法学进行讨论和建议。

    皮肤作为给药途径，其目的和方式有二：一是皮肤用药，针对局部靶器官，即表皮、真皮及皮肤附属器；二是经皮释药，针对系统靶器官，即全身各器官组织。两种途径的药动学过程存在不同目的和方式的透皮、分布、代谢、转归过程。

    以局部靶器官为目的的皮肤局部用药，其药效学、药动学和毒理学研究和最终评价主要针对局部靶器官——皮肤，理论上不涉及系统，但药物有可能进入系统中，后者主要作为毒理学和不良反应问题去评价。

    以系统靶器官为目的的经皮释药，其药效学、药动学、毒理学研究和最终评价与系统给药相同，但存在皮肤局部经皮穿透、透皮吸收及局部毒理问题。

　　常见于非甾体抗炎药、减肥药、中药及其复方等的新药研制及审评。理由不外乎全身用药毒副反应大；为了增加局部病灶中的药物浓度；减少胃肠道刺激和/或首过效应；以及含有有毒中药的处方企图通过局部用药来“摆脱”毒性。事实上，这些理由既不成立，也达不到目的。

2．2　改变给药途径，系统药物用于局部治疗 

　　常见于（原）四类新药，理由是全身用药毒副反应大，系统用药剂量大、价格贵等。这种改变的可行性取决于疾病的病理生理环节（药物的靶）是否在局部，以及药物的作用是否针对局部靶点。在这种情况下，安全性评价必须在药效学评价确立后进行。

2．3　局部安全性评价中动物的种属选择  

　　常用家兔、豚鼠及大鼠，但由于皮肤结构和功能和种系差异，大多数药物或化合物对这3种动物皮肤的经皮穿透都大于人皮肤。透皮率实际上是局部用药的剂型、药效、毒理学评价中药物定量的核心问题对剂型和药效影响最大，因为它决定处方中的药物浓度并定量预测临床治疗的有效性。在毒理学研究中透皮率高是剂量放大的有利因素，有利于提示临床潜在的局部和系统毒性；长期毒性试验中，还可一定程度补偿用正常动物皮肤受试去预测受损皮肤产生差别。但事实上，在用上述动物作局部安全性评价的种系偏差中，透皮率更易引起假阳性结果。例如，用临床浓度的皮质激素进行局部用药长期毒性试验，可引起上述动物甚至犬死亡；而外用临床浓度维A酸，可引起上述动物明显的异常高反应性，用药皮肤可发生严重炎症反应，可使妊娠母体发生母体毒性以及胚胎毒性和致畸作用；雄性动物甚至可引起剂量依赖性的睾丸生精上皮萎缩，透皮率高可能是这种异常反应的共同基础。如不加分析，这类药物难通过临床前安全性评价。因此，出现阳性结果应注意与临床比较，相反阴性结果则较有意义。

2．4　局部用药剂量的确定 

　　局部用药的量-效关系的剂量改变如果简单地从给药的浓度和重量或体积去确定是不妥当的。一个定量的制剂涂于皮肤表面后其实际的剂量取决于透入皮肤的药量，而后者又取决于下列诸多因素：① 不同种系、不同体位、不同疾病下的皮肤角质层状态。② 药物的理化性质。③  基质的性状、特性和成分。④ 制剂的浓度、接触面积和时间、使用状态等。如果上述条件均固定，在线性范围内从制剂基质中释放的浓度才能适宜代表一种相对剂量，后者经皮穿活形成的皮内浓度才能与血药浓度和组织浓度一样可以作为量效可靠指标。体外试验的有效浓度也只有与皮内浓度对应才被认为有意义。

　　局部用药安全性评价存在的问题是：① 简单地以增加浓度来增加剂量，制剂不合乎药剂学制备要求。② 简单地以使用的重量或体积表示剂量，忽视单位皮肤机种的承受量。③ 以每kg体重给药量表示剂量。④ 不能保证排除动物经口自舔及互舔。⑤ 未估计长期毒性试验使用正常动物、完整皮肤进行试验的可能偏差，如大分子药物临床可通过破损皮肤而基本不透过正常皮肤等。

2．5　与临床状态的近似性 

　　药效学方法是对疾病发病机制和病理生理环节的模拟，同样，毒理学模型和方法也必须注意与临床实际情况相吻合以及考虑如何采取更接近实际的措施。实验动物、皮肤状态、透皮方式、剂型、剂量、浓度都存在模拟问题。对毒理实验，皮损的模拟很关键。显然，实验时用动物完整皮肤或简单的破损皮肤与临床适应证表现出的皮损面积及屏障完整性等病变相比差别很大，因而毒理试验揭示的局部反应及全身反应亦会有差别，甚至差别很大。毒理学要求尽量揭示毒性，但最后也要求定量预测，这提示毒理试验设计及最终分析应当进一步周密及密切结合实际。

3．1 皮肤刺激试验  

　　原发性刺激一般表示药物透入皮内上皮细胞等组织直接的细胞毒性，临床可见程度不等和炎症反应，在体外细胞培养中可定性及近似定量地测出。动物种系、药物性质及浓度和操作方法影响其定性及定量强度。用家兔、豚鼠预测药物对人皮肤刺激反应，要有条件地判断。局部用的刺激性亦需结合药学、药理学及临床资料去判断，不能孤立地去评价，刺激反应也并不都是负面的问题。有些药物药效与刺激性在强度上有平行关系；有些药物是通过诱导炎症来达到治疗目的；有的药物对动物有异常的较人剧烈的刺激反应，如果仅靠动动物实验结果去评价，可能不易通过临床前审批。《新药毒理学研究指导原则》中对皮肤刺激反应结果判断与评价只涉及强度，具体的临床意义还需具体分析。为了提高实验的精确度，推荐使用斑试小室作斑贴法，应采用系列浓度，尤其是略高于临床制剂的浓度。本法足够地“放大”了药物的刺激作用，一般可以不再做多次给药试验，在4~6h即可获得结果，一般可做24h斑贴试验，但必须在去除斑贴至少半小时后判断，并应设阳性对照以判断实验的可靠性。由于没有一种实验动物的结果完全适用于人，所以在用任何动物筛选之后，应以人的斑贴试验作最终判断。

3．2　皮肤接触过敏试验   

　　豚鼠接触过敏试验仍然是常规的预测临床皮肤过敏的方法，目前已有十多种试验方法可供选择，分别适用于不同物理性状的药物或化妆品原料或制剂。受试物应是相对分子质量低于1000化合物。作为半抗原，其致敏性与活怀并无直接关系，而与刺激潜力、亲脂性、溶解性及浓度有关。致敏原诱导、激发过敏都有一个最适浓度，轻度皮肤刺激反而有利于诱导过敏，但激发反应必须用无刺激浓度。因此，实际实验组数应当增多，应设阳性对照。在诱导期用完全弗氏佐剂处理动物，能使弱抗原转化为强抗原，提高了过敏反应强度和致敏率，这对防止漏筛是有必要的，因为非佐剂试验阴性结果，不能完全排除物质致敏的可能性；但阳性结果则预示过敏的可能性很大。佐剂试验阴性，常表明在此浓度下应用该药物是安全的，不需要再做非佐剂试验；而佐剂试验阳性，并不一定表明该药不能用，因为结果是被“夸大的”，有必要做进一步非佐剂量效关系试验来确定阈浓度。

3．3　皮肤光敏试验 

　　光敏反应实质上分为光毒性反应和光变态反应，都可由光感物质引起，两者机制不同、实验方法不同、临床表现及意义亦不同，应当分别进行检测。此外，光敏反应可由局部给药及系统给药诱发，并非限于局部给药。因此，原则上所有给药途径的药物，只要有可疑光敏的化学结构及有皮肤分布都应做光敏试验。

　　虽然光敏试验不强调角质层的完整性，但脱毛或剃毛对每日连续照射和/或涂药程序有干扰，如表皮有机械或化学损伤及炎症反应，可影响光敏反应定性定量判断。光照时试验组和对照组皮肤表面残留物均应除去，以免干扰光线照射。

　　局部用药宜选用临床剂量，系统用药宜用动物药效剂量，做光毒试验最好增加一个高剂量。制剂应与临床一致，应首先排除制剂辅料引起的刺激和接触过敏反应，皆宜用高纯度、优质的原料，通过赋形剂对照与药物光敏相区别。光源建议选用与太阳光谱相近的连续光谱光源，含280~400mm波长光谱。每个个体都应测定最低红斑量，并以亚红斑量作光敏物质的光毒及光变态反应试验。皮肤反应评定：可以以红斑定量，在光变态反应中，可能有其他皮损形态出现，也应定性记录。

　　光毒反应：照射后4~12h观察结果，对照药可用8-甲氧基补骨脂素。

    光变态反应：每日用药后适宜时间光照0.5~1h，连续2周进行诱导，停1周后再照射进行激发，对照药可用四氧水杨酰苯胺或溴代化水杨酰苯胺。

光变态反应建议用FCA强化。佐剂强化后结果阴性可确定为非光变态反应物质；如阳性，则进一步做非佐剂度试验。非佐剂试验阳性，可确定为光变态反应物质；如阴性，则可认为是可疑光变态反应物质，在Ⅰ期临床试验中小心地进一步确定。

3．4　皮肤急性毒性试验  

　　目前还没有代表性例子和证据表明药物经过皮肤代谢毒性显著增高。通常，局部用药在一定的临床浓度下经皮吸收量及用药面积都不大，摄入量一般显著低于口服，其毒性反应一般不会大于系统给药。因此如果有系统给药的毒性资料，皮肤急性毒性试验意义并不大。

　　皮肤急性毒性试验的多剂量设计关键是如何提高药物透过皮肤的量，这包括损伤皮肤屏障、扩大面积、辅之合理地提高制剂浓度，这对预测临床发生大面积、开放性病例用药，尤其是儿童以及误服的情况是有意义的。

    剧毒药、农药则当另论。另一种毒性反应是高浓度药物引起皮肤剧烈刺激、炎症、通透性增高、药物吸收增加，而引起毒性反应，但其死因不一定由药物引起，而且常不呈量-毒相关性。

3．5　皮肤长期毒性试验 

　　皮肤长期毒性试验是局部用药安全性评价中比较重要和有价值的试验，但它与临床最大差别除了动物与人的种系差别外，就是使用正常动物、正常皮肤。临床上皮肤病变改变了屏障完整性和药物通透性，在实验动物中是无法模拟的。因此，使用正常动物皮肤这个事实应当作为安全评价的影响因素而加以考虑。有些相对分子质量大的药物或生物制品在皮损上外用后可在皮内定量测出，但对正常动物和人皮肤可能极少穿透或根本不穿透，此时皮肤长期毒性试验就无实际意义。可对穿透皮肤的药物则不同，由于动物皮肤对药物和通透性一般都较人高，这种“放大”作用或可抵消一部分使用正常皮肤的缺陷，但有时也可以出现局部及系统显著毒性反应的情况，此时需要反过来分析其反应过高的原因的后果。因此，长期毒性试验的剂量设计就与系统给药不同，通常不必考虑动物与人系统药动学的差异，而应当首先考虑药物经皮穿透的差异，如果该动物皮肤药物的通透性比人高，那么，长期毒性最低剂量用临床剂量就可以了。

　　乳猪的皮肤通透性与人最接近，可以一定程度上减少其他实验动物可能出现的高通透和高反应性差异，在这个基础上再考虑与适应证如何对接，或可消除一部分本试验的偏差。

　　目前需要提高局部用药安全性评价的预测能力，纠正可能的偏差，如种系差异、药物异常反应等；更多地考虑临床实际，使毒理试验针对适应证而个性化；也需要提高评价的效果，如刺激反应的双重意义等。在全套局部用药安全性试验甚至药效试验中，应尽量使用不同的动物，尽量发挥其特点和挖掘不同的信息。如多次刺激反应可以利用长期毒性来观察，皮肤刺激试验尽量用斑贴试验放大效应并求浓度刺激的量效关系及安全范围等。皮肤急性毒性试验如果能模拟临床大面积、开放性用药后的可能毒性反应，则会变得很有预测和指导意义。而皮肤长期毒性剂量设计要考虑正常皮肤与临床病变皮肤的差异及药物针对皮肤靶器官的特点而设计。

　　对于开展光敏试验的标准化和常规化问题尚有待进一步完善。