【药品名称】:曼月乐  【通 用 名】:左炔诺孕酮宫内节育系统  【曼月乐生产企业】:先灵(广州)药业有限公司  【曼月乐规格】:20ug/24hr*52mg  【曼月乐单位】:盒  【曼月乐价格】:1498.00元 【药品名称】 曼月乐 宫内孕激素控释系统 Mirena 【成分】 左炔诺孕酮 Levonorgestrel 【药物分类】 其它避孕药和用品 【制造商】 先灵（广州） 【性状】 左炔诺孕酮的化学名称为 ：D（-）-17α-乙炔基-17β-羟基-18-甲基雌甾-4-烯-3-酮。分子式：C21H28O2，分子量：312.4。 本品为白色至类白色筒状物，架在T状体上，外罩不透明的套管。T状体的一端上有一小环，小环上系有取出尾丝，另一端为两臂。本品应无异物。 【药理作用】 左炔诺孕酮是一种孕激素，在妇科学上有多种用途 ：如用作口服避孕药与激素替代治疗中的孕激素成分，或单独用于避孕的仅含有孕激素的避孕药及皮下埋植剂。左炔诺孕酮也可通过宫内释放系统在宫腔内给药。这样，由于激素直接释放进入靶器官，就可以使用很低的日剂量。 左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度抑制了雌激素受体在子宫内膜的合成，使子宫内膜对血循环中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用。使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间，可以观察到内膜的形态学变化和微弱的局部异物反应。宫颈粘液变为粘稠阻止了精子通过宫颈管。子宫和输卵管的局部内环境抑制了精子的活动与功能，防止了受精。在某些妇女中，排卵亦受到抑制。 对其避孕效果的研究主要是将左炔诺孕酮宫内节育系统与各种含铜宫内节育器进行比较。迄今左炔诺孕酮宫内节育系统的使用达13000妇女1年，总的妊娠率为0.16/100妇女年。 使用左炔诺孕酮宫内节育系统不影响以后的生育力。约有80%希望妊娠的妇女在取出系统后12个月内受孕。 月经类型是左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜的结果，而并不反映卵巢的周期。出血类型不同的妇女在卵泡发育、排卵或雌二醇和孕酮产生方面并无明显的不同。在对抗子宫内膜增生的过程中，使用的最初几个月可能出现点滴出血的初始性增加。然后，在左炔诺孕酮宫内节育系统使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少。月经血量减少常发展为月经过少或闭经。即使左炔诺孕酮宫内节育系统的使用者出现闭经，卵巢功能仍是正常的，雌二醇水平也能维持原状。 左炔诺孕酮宫内节育系统可以有效地用于特发性月经过多的治疗。月经过多的妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统后3个月内，月经失血量减少88%。对于因粘膜下肌瘤引起的月经过多可能疗效欠佳。出血减少增加了血红蛋白的浓度。左炔诺孕酮宫内节育系统还可缓解痛经。 【药代动力学】 放置左炔诺孕酮宫内节育系统后，左炔诺孕酮在宫腔内的初始释放量为20 ug/24hr。这使生育年龄妇女放置后最初几周的血浆左炔诺孕酮浓度稳定在0.4-0.6 nmol/L（150-200 pg/mL）水平。年轻妇女长期使用12，24和60个月后，左炔诺孕酮血浆浓度分别为180±66 pg/mL，192±140 pg/mL和159±60 pg/mL。因为药物的血浆浓度很低，所以孕激素的全身影响已降至最小。 对于左炔诺孕酮本身的药代动力学已有广泛的研究和文献报告。口服给予左炔诺孕酮吸收迅速完全，绝对生物利用度约为90%。左炔诺孕酮与血清白蛋白和性激素结合球蛋白（SHBG）结合。其相对分布（游离、与白蛋白结合、与SHBG结合）取决于血清SHBG浓度。除了分别有47.5%及50%与SHBG及白蛋白结合外，仅约2.5%的总血清药物水平呈游离状态。据报告，左炔诺孕酮的平均分布容积约为137 L，血清的代谢清除率约为5.7 L/hr。单次给药后，左炔诺孕酮的终末半衰期约在14-20小时范围内。左炔诺孕酮以代谢物形式从尿与粪便中等量排泄。代谢物只有微弱的或没有药理活性。尿中的主要代谢物为四氢炔诺孕酮，其占给予放射标记的左炔诺孕酮后从尿中回收到的放射性物质的约25%。 大约0.1%的母体左炔诺孕酮剂量可以经乳汁转移给哺乳婴儿。 【毒理研究】 左炔诺孕酮是一种众所周知的具有抗雌激素活性的孕激素。已有大量资料阐明了全身给药后的安全性。一项对猴子子宫腔内给予左炔诺孕酮12个月的研究肯定了它的局部药理作用和良好的局部耐受性，并且无全身毒性征象。兔子子宫腔内给予左炔诺孕酮后未见胚胎毒性。本品的激素储库的弹性体组成成分，聚乙烯材料以及弹性体与左炔诺孕酮的联合体的安全性评估，并根据两者标准的体外、体内遗传毒理学测试系统评价和在小鼠、豚鼠、兔子与体外检测系统的生物相容性试验，均未显示本品有生物不相容性。 【适应症】 避孕 ；特发性月经过多。 【用法用量】 左炔诺孕酮宫内节育系统应放置于宫腔内。一次放置可维持5年有效。 体内溶解速率开始时约为20 ug/24hr，5年后降为约11 ug/24hr。左炔诺孕酮在5年时间内的平均溶解速率约为14 ug/24hr。 【不良反应】 不良反应在放置后的前几个月内更为常见，并随使用时间的延长而逐渐消失。 妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间发生月经出血类型的改变属于正常现象。这些改变可以包括点滴出血、月经期缩短或延长、不规则出血、月经过少、闭经、出血过多、腰痛和痛经。 在使用的前6个月内，点滴出血的平均天数逐渐从9天减少到4天。在使用的前3个月内，有出血延长（超过8天）的妇女的百分率从20%降到3%。使用第1年的临床研究中，17%的妇女有至少3个月的闭经。 曾报告有下列的不良反应，按照发生频率依次为 ：头痛（亦包括罕见的偏头痛）、下腹痛、腰痛、皮肤疾病（如痤疮、皮疹及瘙痒）、阴道分泌物、乳痛和其他良性乳房情况、阴道炎、抑郁和其他情绪改变、恶心及水肿。其他不良反应如体重增加、脱发或油脂性头发、多毛症及腹胀也有个别病例报告。 万一避孕失败有可能为异位妊娠。使用左炔诺孕酮宫内节育系统者有可能发生严重的盆腔炎症，但发生率很低。整个节育系统或部份有可能穿透子宫壁。可能发生卵泡增大（功能性卵巢囊肿），在使用左炔诺孕酮宫内节育系统的妇女中约有12%被诊断出卵泡增大。 【禁忌症】 如果妇女有下列任何一种情况，不应使用左炔诺孕酮宫内节育系统 ：已知或怀疑妊娠 ；现患盆腔炎或盆腔炎复发 ；下生殖道感染 ；产后子宫内膜炎 ；过去3个月内有感染性流产 ；宫颈炎 ；宫颈非典型增生 ；子宫或宫颈恶性病变 ；先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔扭曲的肌瘤 ；增加感染易感性的疾病 ；急性肝脏疾病或肝肿瘤 ；对该系统组成成分过敏。 【警告 】 如果存在或首次出现下列任何一种情况，需谨慎使用或考虑将本品从宫腔取出 ：偏头痛，渐进性偏头痛，局灶性偏头痛伴不对称视力丧失或其它症状提示有暂时性脑缺血 ；罕见的严重头痛 ；黄疸 ；明显的血压升高 ；确诊或可疑的激素依赖性肿瘤，包括乳腺癌、影响血液的恶性病变或白血病 ；严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗塞 ；血栓性静脉炎。如有提示视网膜栓塞的症状或体征 ：原因不明的部分或完全性视力丧失、眼球突出或复视、视乳头水肿或视网膜血管病变，应立即给予适当的处理。 【注意事项】 左炔诺孕酮宫内节育系统经向专家咨询后可以谨慎地使用，如有下列任何一种情况存在或使用期间首次出现，应考虑取出该系统 ：偏头痛、局灶性偏头痛伴有不对称的视力丧失或提示有暂时性脑缺血的其他症状 ；特别严重的头痛 ；黄疸 ；明显增高的血压 ；肯定或可疑的激素依赖性肿瘤包括乳腺癌 ；严重的动脉性疾病如卒中、或心肌梗塞。 一些近期的流行病学研究表明，使用单一孕激素避孕药的妇女中，静脉血栓栓塞的危险有轻度增加，但是结果没有统计学意义。然而，如果出现血栓形成的症状或体征，应立即采取恰当的诊断和治疗措施。静脉或动脉血栓形成的症状包括 ：单侧腿痛及/或肿胀 ；突发的严重胸痛，不论其是否向左臂放射 ；突发的气短；突发的咳嗽 ；任何异常、严重、持久的头痛 ；突发部分或全部视力丧失 ；复视 ；语言含混不清或失语 ；眩晕、伴或不伴局部抽搐的虚脱、突然影响机体一侧或一部分的虚弱感或非常明显的麻木；运动障碍 ；急腹症。提示有视网膜血栓形成的症状或体征有 ：无法解释的部分或全部视力丧失，发生眼突出或复视、视乳头水肿、或视网膜血管病变。 关于静脉曲张与浅表性血栓性静脉炎在静脉血栓栓塞中的可能作用没有一致意见。 左炔诺孕酮宫内节育系统可以谨慎地用于有先天性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病的妇女。这些患者放置或取出IUS时应给予预防性的抗生素。 低剂量的左炔诺孕酮可能影响糖耐量，所以糖尿病妇女使用左炔诺孕酮宫内节育系统时应监测血糖浓度。 不规则出血可能掩盖了子宫内膜息肉或癌的一些症状和体征，对于这些病例应考虑诊断性措施。 左炔诺孕酮宫内节育系统不是年轻未产妇的首选方法，也不适合子宫非常萎缩的绝经后妇女。 放置与取出/更换 放置前，必须告诉妇女左炔诺孕酮宫内节育系统的效果、危险与不良反应。应作体格检查，包括盆腔检查、乳腺检查及宫颈涂片。应该除外妊娠和性传播疾病，生殖道感染必须彻底治疗。应确定子宫的位置和宫腔的大小。为了保证子宫内膜均匀地暴露于孕激素下、防止脱落和达到最佳的效果，宫内节育系统的基准定位特别重要。因此，应认真遵循放置说明。放置后4-12周必须随访检查妇女，此后每年1次，或者如有临床需要可增加随访检查的次数。 生育年龄的妇女，左炔诺孕酮宫内节育系统必须在月经开始的7天以内放入宫腔。用一新系统更换左炔诺孕酮宫内节育系统可以在周期的任何时间进行。该系统也可以在早孕流产后立即放置。产后放置应推迟到分娩后6周，左炔诺孕酮宫内节育系统不适合作为性交后避孕方法。 因为在治疗的前几个月中不规则出血/点滴出血很常见，所以推荐在放置左炔诺孕酮宫内节育系统以前应除外内膜病理情况。如果妇女在早前为了避孕已经放置了左炔诺孕酮宫内节育系统并愿继续使用，在开始雌激素替代治疗后如出现异常出血，则应除外子宫内膜的病理学改变。如果在长期的放置期间发生不规则出血，应采取适当的诊断措施。 左炔诺孕酮宫内节育系统可以用钳子夹住尾丝轻柔牵拉取出。如果看不见尾丝，而系统是在宫腔内，可以使用细的持物钳取出。但这可能需要扩张宫颈管。 该系统应在5年后取出。如果使用者希望继续使用同一方法，可以在取出的同时放入一个新的系统。 生育年龄妇女如果不希望妊娠，只要仍然有月经周期，取出应该在月经期进行。如果是在月经周期的中期取出该系统，而妇女在取出后1周内有性生活，则她有妊娠的危险，除非在取出后当即放入一个新的系统。 放置与取出时可能会有一些疼痛与出血。手术可能由于血管迷走神经反应而促发晕厥，或使癫痫患者抽搐发作。 月经过少/闭经 生育年龄的妇女，约20%的使用者逐渐发生月经过少及/或闭经。如果停经6周应考虑妊娠的可能性。没有必要对闭经患者重复妊娠试验，除非有其他妊娠征象。 盆腔感染 放置管有助于防止左炔诺孕酮宫内节育系统在放置过程中受到微生物的污染，并且左炔诺孕酮宫内节育系统放置器的设计将感染的危险减到了最小。使用含铜宫内节育器时，盆腔感染率最高发生在放置后第1个月内，以后逐渐减少。某些研究提示，左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的盆腔感染率低于带含铜宫内节育器者。盆腔感染性疾病的已知危险因素是多个性伙伴。盆腔感染可以影响生育并增加异位妊娠的危险。 如果妇女出现复发的子宫内膜炎或盆腔感染，或严重的急性感染，或经过几天的治疗没有好转，那么必须取出左炔诺孕酮宫内节育系统。 有感染可能时，即使症状不像，推荐作细菌学检查及监测。 脱落 任何IUD部分或全部脱落的症状包括出血或疼痛。然而，有时该系统可能从宫腔排出而妇女没有注意到，部分脱落可能降低左炔诺孕酮宫内节育系统的有效性。因为左炔诺孕酮宫内节育系统减少月经出血量，如果月经出血量增多，可能提示发生脱落。 必须取出移位的左炔诺孕酮宫内节育系统。可以同时放置一个新的系统。 应当指导妇女如何检查曼月乐的尾丝。 穿孔 罕见地，宫内节育器可能引起子宫体或宫颈的穿孔或穿透，通常发生在放置时。这种情况下，必须取出该系统。 异位妊娠 既往有异位妊娠、输卵管手术或盆腔感染史的妇女，异位妊娠的危险较高。如果发生下腹痛－特别是伴有月经过期、或者闭经的妇女开始出血，应该考虑异位妊娠的可能性。左炔诺孕酮宫内节育系统使用者的异位妊娠率为0.06/100妇女年。该率显著地低于未使用任何避孕方法的妇女的估计的异位妊娠率1.2-1.6。 尾丝丢失 随诊检查时如果在宫颈处未能见到尾丝，必须除外妊娠。尾丝可能被牵入子宫或宫颈管内，下次月经期可能会又出现。如果除外了妊娠，使用适当的器具轻轻地探查通常可以在局部找到尾丝。如果找不到，该系统可能已经被排出。可使用超声诊断以正确定位该系统。如果没有超声或者超声不清楚，可使用X线来定位左炔诺孕酮宫内节育系统。 延迟的卵泡闭锁 因为左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生成继续进行。临床上这些增大的卵泡不能与卵巢囊肿区分。约12%使用左炔诺孕酮宫内节育系统的妇女被诊断出有卵泡增大。这些卵泡绝大多数没有症状，虽然某些可能伴有盆腔痛或性交痛。 大多数病例增大的卵泡在2-3个月的观察期内自发消失。如果没有消失，应继续超声监测，并采用其他的诊断治疗措施。罕见情况下可能需要外科手术。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 妊娠 ： 左炔诺孕酮宫内节育系统不能用于正在妊娠或可疑妊娠的情况。 在位左炔诺孕酮宫内节育系统合并妊娠非常罕见。但是如果左炔诺孕酮宫内节育系统脱出，必须在咨询医生前使用其他避孕方法。 某些妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间可能停经。停经不一定是妊娠的征象。如果妇女停经并有其他妊娠症状（如恶心、倦怠、乳房胀痛），她应该去看医生作检查及妊娠试验。 如果妇女在使用左炔诺孕酮宫内节育系统期间发生妊娠，建议取出左炔诺孕酮宫内节育系统，因为任何宫内节育器留置宫腔可能增加流产和早产的危险。取出左炔诺孕酮宫内节育系统或探查宫腔可能造成自然流产。如果宫内节育器不能很容易地被取出，可考虑终止妊娠。如果妇女希望继续妊娠而该系统又不能取出，则应该将危险及婴儿早产的可能结局告诉妇女。必须严密监测这样的妊娠过程。应该除外异位妊娠。应指导妇女报告提示有妊娠并发症的所有症状，如伴有发热的痉挛性腹痛。 因为宫腔内给药，并且局部激素暴露，致畸性（特别是男性化）不能完全除外。由于左炔诺孕酮宫内节育系统避孕的高效性，使用左炔诺孕酮宫内节育系统情况下的妊娠结局的临床经验有限，但应告诉妇女，迄今，还没有因使用左炔诺孕酮宫内节育系统发生在位妊娠并且妊娠继续到足月而引起的出生缺陷的证据。 哺乳 ： 使用左炔诺孕酮宫内节育系统的左炔诺孕酮的日剂量及血浆浓度低于任何其他的激素避孕方法，但是在使用左炔诺孕酮宫内节育系统的哺乳妇女的乳汁中有小量左炔诺孕酮存在。哺乳期不推荐首选激素避孕法，但单一孕激素方法被认为是仅次于非激素避孕方法类的一种选择。哺乳期使用左炔诺孕酮宫内节育系统极少发生子宫出血。没有观察到产后6周以后使用任何单一孕激素方法对婴儿生长发育的有害影响。单一孕激素方法未显示影响乳汁的数量或质量。 【儿童用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统的使用与儿童无关。 【老年患者用药】 左炔诺孕酮宫内节育系统不适用于老年人。 【药物相互作用 】 激素避孕药的作用可能受到肝酶诱导剂的影响，包括扑米酮、巴比妥酸盐、苯妥英、卡马西平、利福平及奥卡西平 ；灰黄霉素也属可疑。没有研究过这些药物对左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用的影响，但是由于左炔诺孕酮主要是局部的作用机制，一般认为不太重要。 【用药须知】 左炔诺孕酮宫内节育系统以无菌包装供应，不得在放置前打开包装。打开的产品应注意无菌操作。无菌包装的密封处如有破损，这套IUS应按药物废弃物予以丢弃。取出的IUS同样应按药物废弃物处理，因为它可能含有残余的激素。放置器应按医院废弃物处理，外层的包装箱及内层的包装袋可按家庭废弃物处理。放置的特殊须知见包装内。 因为放置技术与其他宫内节育器有所不同，应特别强调进行正确放置技术的培训。 【贮藏/有效期】 本品应贮藏于15-30°C，避光防潮。有效期3年。 详细了解曼月乐结构 图为设计小巧柔韧的曼月乐详细结构示意。 “自口服避孕药发明以来，可逆避孕领域最重大的突破”                              －Prof. John Guillebaud  （第15届世界妇产科大会） 曼月乐--子宫内没的作用