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癫痫是常见的小儿神经系统疾病。国内儿童患病率3．45％。，严重地危害着儿童身心健康。目前用于临床的抗癫痫药物(AED)有50余种，最常用的不过十几种。这些AED可使80％的癫痫患儿获得满意的控制，但仍有15％～20％的患儿用现有的AED不能有效控制发作，寻找更新更有效的AED是临床医生一直追求的目标。妥泰(Topiramate，TPM)为新一代抗癫痫药，其基本结构为吡喃果糖氨基磺酸酯。妥泰有多种抗癫痫机制，可阻滞电压依赖性钠通道，在7一氨基丁酸A(GABAA)受体处增强GA—BA活性，阻滞谷氨酸AMPA受体活性，此外还有轻度碳酸酐酶抑制剂的作用。妥泰在我国应用已近6年，多家报道妥泰对各种类型癫痫发作均有较好效果，副作用较少，且不严重。为了获得TPM治疗小儿癫痫的第一手资料，验证其疗效，观察其远期疗效及安全性，笔者将2001年以来确认服用妥泰的癫痫患儿157例进行临床分析，报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
157例癫痫患儿均为我院儿科神经学组登记并长期随访的住院或门诊患者，并于2003年8月和2004年8月两次电话确认，证实确实接受妥泰治疗的病例。其中男性96例，女性61例。年龄4个月～2岁22例，～6岁54例，～14岁79例。病程1个月至6年不等。诊断符合1981年国际抗癫痫联盟制定的分类标准。157例患儿中，部分性发作112例，其中单纯部分性发作27例，复杂部分性发作10例，部分性发作继发全身性发作75例；全身性发作34例，其中失神发作6例，失张力发作1例；另外West综合征7例；Lennox．Gastaut综合征4例。疗程：连续服用妥泰1年以上134例，其中坚持用药满13个月者15例，～18个月36例，～24个月23例，～30个月29例，>30个月31例。服用TPM不满12个月停用妥泰23例，其中因发作完全控制而自行停药6例，家长认为疗效不好11例，因副作用4例，因经济上承受不了2例。
本组患儿治疗前3个月内癫痫发作频率平均每月1次以上。
1．2用药前检查
用药前常规进行病史询问，确认发作类型，测量体重，进行心肺及神经系统检查，并进行血、尿常规及肝、肾功能检查。正在服用其他抗癫痫药物者进行血药浓度测定。全部患者均进行脑电图或动态脑电图检查，并进行头部CT或MRI检查。全部患者血、尿常规及肝、肾功能正常。脑电图改变均符合癫痫诊断标准。头CT或MRI均未见进行性病变。正在服用丙戊酸钠42例患者，其血药浓度均在50～100ng／L。
1．3治疗方法
妥泰单药治疗120例；妥泰加药治疗42例，其中改为妥泰单药治疗34例，持续加药治疗8例。给药方法：开始剂量：每天0．5～1mg／kg，每晚1次口服，此后每周增加0．5～1mg／kg，分早晚2次13服，根据病情于4周或8周内加至目标剂量4mg／kg左右后观察2个月，如仍有发作，酌情继续缓慢加量，直至发作控制，因副作用或疗效不再增加而停止加量。最大剂量每日10mg／kg，年长儿不超过200mg／d。加量期≤4周79例，≤8周78例。对于加药治疗后改为妥泰单药治疗者，妥泰达到目标剂量后，将原来的抗癫痫药缓慢减量，2周减1次，每次减每日量的1，4。8周内减完。如减量过程中发作频繁，不适合妥泰单药治疗，则恢复原量，长期加药治疗。
1．4疗效判定
治疗后发作频率较基础期下降≥50％者为治疗有效，包括≥75％和100％两种情况；发作频率减少<50％为无效。
2结果
2，1疗效
达到目标剂量，进入稳定期后146例患者发作频率均较治疗前减少≥50％以上，有效率93％；发作完全控制128例，占总例数的81．5％，其中开始服用TPM后一直无发作64例，占总例数的40．8％，发作减少<50％11例，占7％。
截止2004年8月31日，服用妥泰1年以上134例中，无发作达8个月14例，～12个月34例，18个月22例，～24个月29例，>24个月27例，无发作总计126例，占94％，另外有8例发作减少75％，一直加药治疗。无发作病例中已有20例开始减量，7例停药，均无复发。服药不满1年，因无发作而自行停药6例也无复发。
2．2不同发作类型的疗效
妥泰对各种类型的癫痫发作均有较好的疗效。157例患者中部分性发作112例，在加量期满进入稳定期后，发作减少≥50％106例，占94．6％，发作减少<50％者6例，占5、4％，无发作98例占87．5％；全身性发作34例，发作减少≥50％29例，占85．3％，其中失神发作6例，有3例无发作，3例发作减少75％以上；失张力发作1例，发作减少75％以上；全身性发作中发作减少<50％5例，占14．7％，无发作25例，占73．5％；West综合征7例，其中5例无发作，2例发作减少75％以上；Lennox．Gastaut综合征4例，发作均减少75％以上。
2．3不良反应
本组患儿出现不良反应39例，占总病例数24．8％，其中食欲减退10例，记忆力下降4例，思维缓慢5例，学习困难2例，少汗无汗3例，低热3例，肢体麻木2例，烦躁易怒4例，困倦2例，皮疹2例，尿频2例。加量期≤4周者79例，不良反应发生26例(32．9％)，≤8周者78例，不良反应发生15例(19．2％)。
2．4 2岁以下婴幼儿应用妥泰的疗效及不良反应
本组157例中，4个月～2岁达22例占14．0％。因缺少婴幼儿应用妥泰的资料，故慎重地将初始剂量限制在每天0．5mg／kg，加量期4周以上，100％在达到目标剂量后发作减少75％以上。完全控制18例，占81．8％。主要不良反应为厌食、少汗、烦躁或萎靡。进入稳定期后逐渐消失，对体重及身长增长无明显影响。
3讨论
3．1妥泰的疗效
妥泰作为一种新型的抗癫痫药在我国应用已近6年，最初主要用于治疗难治性癫痫和部分性发作的加药治疗，现在已广泛应用其治疗各种类型癫痫。本组病例多为长期应用妥泰的多种类型发作的癫痫患儿，从远期效果来看，妥泰对小儿时期多种类型癫痫发作都有良好效果。本组结果显示总有效率93％，发作完全控制达81．5％。开始服用妥泰后一直无发作64例，占40．8％，说明妥泰疗效的个体差异很大，近半数的患儿在加量期就出现了良好的效果。从发作类型来看，本组结果显示，妥泰对部分性发作效果最好，有效率94．6％，发作完全控制占87．5％。其次为全身性发作，有效率85．3％，无发作73．5％，其中失神发作6例，无发作3例，有3例发作减少75％以上。另外，妥泰对West综合征也有良好效果，本组无发作达71％。本组Lennox．Gastaut综合征4例，均为妥泰长期加药治疗，发作均减少75％以上。本组结果显示，妥泰疗效比较稳定，在长期维持治疗中，未见复发者。
3．2妥泰的疗程及减量停药
一般主张妥泰应和其他抗癫痫药物一样，发作停止后继续服药3～4年，方可考虑停药，疗程长可减少复发的可能性。本组157例中56例无发作已达2年以上，其中28例脑电图恢复正常，有20例正在减量服用，8例已停药近6个月，无复发者。服药不满1年停药6例已1年余，也未见复发者。本组结果表明，服用妥泰远期效果良好，减量过程顺应性良好。
3．3妥泰加药治疗后改妥泰单药治疗
本组病例中妥泰加药治疗42例，均为在服用丙戊酸钠的基础上加用妥泰。加药治疗的原因是丙戊酸钠单药治疗效果不好(33例)，家长担心丙戊酸钠肝损害的不良反应而要求改换妥泰治疗(9例)。方法是在维持原来抗癫痫药物的基础上加用妥泰至目标剂量后，将原来药物每2周减去每日1／4量，2个月左右减完。42例中29例顺利改为妥泰单药治疗，8例因原抗癫痫药减量后发作频繁，因而持续长期加药治疗。本组结果显示，妥泰加药治疗效果良好，由加药转为单药治疗顺应性良好。
3．4妥泰的不良反应
本组出现不良反应39例，最多的是食欲减退，占不良反应总数的25．6％，但无因此而导致体重不增或减轻的病例，多在稳定期逐渐好转。另外，以中枢神经系统症状为主的如：记忆力下降、思维缓慢、学习困难、烦躁易怒、困倦共19例，占48．7％，持续时间较长，甚至在整个疗程中不减轻。但程度较轻，无因此而停药者。其他如少汗、无汗、气温高时出现低热、肢体麻木、皮疹、尿频等例数较少，均发生在加量期，进入稳定期后逐渐好转。本组结果显示，不良反应的出现与加量速度有关，加量期≤4周79例中不良反应26例占32．9％，加量期≤8周78例，不良反应发生15例占19．2％，差异有显著性(P<0．05)，提示妥泰加量速度应尽量缓慢，起始量尽可能低，方能减少不良反应，提高用药的依从性。
3．5 2岁以下婴幼儿应用妥泰的疗效及安全性
本组157例中，2岁以下婴幼儿占22例，100％在达到目标剂量后发作减少75％以上。说明妥泰对于≤2岁婴幼儿疗效明显。我们观察到的不良反应仅为厌食、少汗、烦躁或萎靡，且对体重及身长增长无明显影响。故笔者认为妥泰对于≤2岁婴幼儿安全性良好。
总之，妥泰对各种类型癫痫均有良好效果。远期疗效良好，稳定。可单药或加药治疗，加药治疗后改单药治疗顺应性良好，无严重不良反应。本组≤2岁婴幼儿病例疗效明显，对生长发育无影响，安全性良好。妥泰是目前比较理想的抗癫痫药物
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妥泰 片剂
Topamax
制造商
西安杨森
性状
托吡酯的化学名称为2,3:4,5-双-0-(1-甲基亚乙基）-β-D吡喃果糖氨基磺酸酯，分子式为C12 H21 NO8S，分子量为339.36。托吡酯为白色晶体粉末，有苦味，极易溶于氢氧化钠或磷酸钠等pH值为9-10的碱性溶液中，易溶于丙酮，氯仿，二甲亚砜和乙醇。在水中的溶解度为9.8 mg/mL，其饱和溶液的pH值为6.3。
本药为带有压纹的圆形包衣片，有下述不同的规格和颜色 ：25 mg ：白色，一面刻有"TOP"，另一面刻有"25"。50 mg ：淡黄色，一面刻有"TOP"，另一面刻有"50"。100 mg ：黄色，一面刻有"TOP"，另一面刻有"100"。
药理作用
托吡酯是一个由氨基磺酸酯取代单糖的新型抗癫痫药物。在培养的神经元中进行的电生理和生化研究得出与其抗癫痫作用有关的托吡酯的三个特性。由神经元持续去极化所反复激发的动作电位被托吡酯以时间依赖模式阻断 ：表明托吡酯可阻断状态依赖的钠通道。
托吡酯可提高γ-氨基丁酸 (GABA)，激活GABA受体的频率，从而加强GABA诱导氯离子内流的能力 ：表明托吡酯可增强抑制性神经递质作用。由于托吡酯的抗癫痫特性与苯丙二氮明显不同，它可能是调节苯丙二氮不敏感的GABA受体亚型。
托吡酯可拮抗红藻氨酸(Kainate)激活兴奋性氨基酸（谷氨酸）的Kainate/AMPA亚型，但对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的NMDA受体亚型无明显影响。
托吡酯的上述作用在1-200 uM范围内与浓度相关。1-10 uM为产生最小作用的浓度范围。
此外，托吡酯可抑制一些碳酸酐酶同功酶的作用，这一药理作用比已知的碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺作用弱，并且不是托吡酯抗癫痫作用的主要特性。
对小鼠进行的托吡酯与其它抗惊厥药物合用的研究表明 ：托吡酯与卡马西平或苯巴比妥合用时，显示协同抗惊厥作用，与苯妥英合用时，显示加合抗惊厥作用。在控制较好的加用治疗中，未观察到托吡酯最低血浆浓度与其临床疗效间的相关性。未观察到托吡酯在人体产生耐受性。
药代动力学
托吡酯可迅速、完全地被吸收。健康受试者口服托吡酯100 mg后，可在2小时达到平均血浆峰值浓度(Cmax)，为1.5 ug/mL。根据在尿中测定放射标记物的回收率，得出口服100 mg 14C-托吡酯的平均吸收程度为81%。食物对托吡酯的生物利用度无临床上显著的影响。一般来说，有13-17%的托吡酯与血浆蛋白结合。托吡酯在红细胞上的结合位点容量较低。
血浆浓度在4 ug/mL以上时，即可使其饱和，分布容积与剂量成反比。单次给药剂量在100-1200 mg范围内，其平均表观分布容积为0.8-0.55 ug/kg。所观察到的性别对分布容积的影响为女性的分布容积约为男性的50%。这与女性病人体脂含量百分比比男性高有关，无临床意义。
在健康志愿者中，托吡酯不被广泛地代谢（约等于20%）。在合用抗癫痫药治疗的患者中，有近50%的托吡酯被已知的药物代谢酶诱导剂所代谢。从人体的血浆、尿和粪中分离、定性、鉴别得出6种经羟基化作用、水解作用和葡萄糖醛酸化作用形成的托吡酯的代谢产物。在给予14C-托吡酯后，每种代谢产物在放射标记的排泄物总量中含量不到3%。对保留了托吡酯大部分结构的其中2种代谢产物进行实验发现它们几乎无抗惊厥活性。
在人体中，原型托吡酯及其代谢产物的主要清除途径为经肾脏清除（至少为剂量的81%），约有66%的14C-托吡酯在4天内以原型形式从尿中排泄。口服托吡酯50 mg，每日2次和口服100 mg，每日2次，其平均肾脏清除率分别约为18 mL/分和17 mL/分。已证明肾小管对托吡酯具有重吸收作用，这一点在对大鼠的研究中被证明，在与苯甲酸合用时，托吡酯的血浆清除率显著提高，总体来说，人体口服后血浆清除率约为20-30 mL/分。
托吡酯血浆浓度的变异性很小，因此可预测其药物动力学。健康志愿者单次口服托吡酯100-400 mg时，呈现线性药物动力学特性，血浆清除率保持恒定，血浆浓度曲线下面积随剂量增加呈比例增加。肾功能正常的患者可在4-8天达到稳态血浆浓度。健康受试者口服托吡酯100 mg，每日2次，其平均的Cmax为6.76 ug/mL。口服托吡酯50 mg和100 mg，每日2次后，其平均血浆清除半衰期约为21小时。口服托吡酯100-400 mg，每日2次，同时服用苯妥英或卡马西平，则血浆浓度随剂量增加而相应增高。
在肾功能受损的患者(肌酐清除率 <60 mL/分)中，托吡酯的血浆清除率和肾脏清除率降低 ；在晚期肾病患者中，托吡酯的血浆清除率降低，结果表明与肾功能正常的患者相比，托吡酯在肾功能受损的患者中的血浆浓度与剂量有关。血液透析可有效地清除血浆中的托吡酯。在无潜在肾病的老年患者中，托吡酯的血浆清除率无变化。伴有中度至重度肝损伤的患者，其托吡酯的血浆清除率下降。
毒理研究
在小鼠、大鼠、犬和兔子中对托吡酯进行的急性和慢性研究表明，托吡酯可被很好耐受，仅在啮齿类动物中观察到胃上皮细胞增生，并且停药9周后大鼠的胃上皮细胞增生可消失。仅在小鼠中观察到泌尿膀胱的平滑肌瘤（口服剂量增至300 mg/kg，服用21个月时），并且似乎只发生在这一种属中。由于人体无类似情况发生，故认为无临床相关性。在对大鼠的致癌性研究中亦未观察到此类变化（口服托吡酯剂量增至120 mg/kg/日，24个月）。
在这些研究中所观察到的托吡酯的其它毒理和病理学作用可能与其较弱的药物代谢酶诱导作用或弱的碳酸酐酶抑制作用有关。尽管在剂量较低时(8 mg/kg/日)即可观察到托吡酯对大鼠母系和父系的毒性，但当剂量加至100 mg/kg/日时，仍未观察到对雄性或雌性大鼠的生殖毒性。
与其它抗癫痫药物一样，托吡酯对小鼠、大鼠和兔子有致畸性。在小鼠中，500 mg/kg/日剂量的托吡酯可致胎儿重量和骨骼骨化减少，并出现母鼠毒性，所有药物（20、100和500 mg/kg/日）发生胎儿畸形的数目均增加，对于所发生的所有畸形或特殊的畸形均未观察到显著性差异或量效关系，表明可能有其它因素存在，如母鼠毒性。在大鼠中，剂量低至20 mg/kg/日时，即可观察到与剂量相关的母鼠和胚胎/胎儿毒性（胎儿体重和/或骨骼骨化减少）。在400 mg/kg/日以上剂量时，可观察到致畸作用（肢体和足趾缺损）。在兔子中，剂量降至10 mg/kg/日时，可观察到致畸作用（肋骨和椎骨畸形）。大鼠和兔子中观察到的致畸作用与那些碳酸酐酶抑制剂所产生的作用类似，与人体的畸形无关。雌性大鼠在妊娠和哺乳期口服托吡酯20或100 mg/kg/日时，对仔鼠的影响表现为出生体重及哺乳期体重减轻。托吡酯可通过大鼠胎盘屏障。在一组体外、体内诱变性测定中未观察到托吡酯的潜在生殖毒性。
适应症
初诊为癫痫患者的单药治疗，或曾经合并用药转为单药治疗的癫痫患者，用于成人及2-16岁儿童部分性癫痫的加用治疗。
用法用量
推荐从低剂量开始治疗，逐渐加至有效剂量。剂量调整应从每晚口服25 mg开始，服用1周，随后，每周增加剂量25-50 mg，分2次服用。剂量应根据临床疗效进行调整。有些患者可能每日服用1次即可达到疗效。在加用治疗的临床试验中，200 mg是产生疗效的最低剂量，也是研究中设置的最低剂量，因此认为这一剂量是最小的有效剂量。通常的日剂量为200-400 mg/日，分2次服用，个别患者口服剂量高达 1600 mg/日。应用本药治疗时，不必监测血浆托吡酯浓度即可达到妥泰治疗的最佳疗效。
在应用苯妥英治疗同时加用本药治疗时，仅有极少数病例需调整苯妥英的剂量，以达到最佳临床疗效。在本药治疗时，加用或停用苯妥英和卡马西平治疗时，可能需要调整本药的剂量。上述推荐的剂量适用于所有成人，包括老年人和无肾脏疾患的患者。
由于血液透析可清除血浆中的妥泰，因此在进行血液透析期间应将本药的日剂量补充至原日剂量的1.5倍，在进行血液透析的开始和结束时，补充剂量应分次服用。根据所使用的透析设备的特点，补充剂量可能有所差异。
在12岁及12岁以下儿童中应用本药的经验较少。
不良反应
根据约1800名受试者和患者应用本药的经验，总结出本品在安全性方面的特性。依据标准WHO-ART词典对报道的不良反应进行了分类。由于本药通常与其它抗癫痫药合用，因此不可能确定是哪种药物或是哪几种药物与不良反应有关。然而，在快速调整剂量的安慰剂对照试验中：
最常见的不良反应主要为与中枢神经系统相关的症状，包括共济失调、注意力受损、意识模糊、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡和思维异常。
不常见的不良反应包括焦虑、遗忘、食欲不振、失语、忧郁、复视、情绪不稳、恶心、眼球震颤、言语表达障碍、味觉倒错、视觉异常和体重减轻。
罕见肾石症的报道。有个例血栓栓塞的报道，其与药物间的相关性不明确。
禁忌症
已知对本品过敏者禁用。
注意事项
包括本药在内的抗癫痫药物应逐渐停药，以使癫痫发作频率增高的可能性减至最低。在临床试验中，每周减量100 mg/日。某些病人在无并发症的情况下，停药过程可加速。
原型托吡酯及其代谢产物的主要排泄途径为肾脏清除，肾脏清除的能力与肾脏的功能有关，而与年龄无关，伴有中度或重度肾功能损害的患者达到稳态血浆浓度的时间可能需10-15天，而肾功能正常的患者只需4-8天。与所有患者一样，剂量调整应根据临床疗效进行（如对癫痫发作的控制、副作用的发生），并且需了解对于已知有肾脏损害的患者，在每个剂量下达到稳态血浆浓度的时间均需延长。
某些患者，尤其是伴有潜在肾病因素的患者，可能有增加肾结石形成的危险。建议大量饮水以减少其危险因素，包括肾石形成前期以及具有肾石症和高钙尿的家族史。在托吡酯治疗期间，无一危险因素被证明可确实导致肾石形成。此外，患者所服用的其它与肾石症有关的药物，可能也会增加危险因素。
与所有抗癫痫药物一样，本药作用于中枢神经系统，可产生嗜睡、头晕或其它相关症状。这些不良反应不论是轻度或是中度，均是患者在驾驶汽车或操纵机器时，尤其是在患者各自获得用药经验之前所存在的潜在危险因素。
孕妇及哺乳期妇女用药
与其它抗癫痫药物相同，托吡酯在小鼠、大鼠和兔子中具有致畸形作用。在大鼠中，托吡酯可通过胎盘屏障。未在妊娠妇女中进行本药的研究，然而，只有在潜在利益超过对胎儿的可能的危险性时，才可在妊娠期应用本药。托吡酯可自哺乳大鼠的乳汁中排出，尚不明确托吡酯是否可经人体乳汁排泄，由于许多药物可经人体乳汁排泄，因此应在充分考虑药物对处于哺乳期的患者的重要性后，来决定是否停止哺乳或是停止用药。
药物相互作用
妥泰对其它抗癫痫药物的作用 当妥泰与其它抗癫痫药物（苯妥英、卡马西平、丙戌酸、苯巴比妥、扑痫酮加用时，除在极少数病人中发现托吡酯与苯妥英合用时，可导致苯妥英血浆浓度增高外，托吡酯对其它药物的稳态血浆浓度无影响，这可能是由于一种特殊酶的多晶型异构体(CPY2Cmeph)的抑制作用，因此对任何服用苯妥英并出现毒性临床体征或症状的患者，均应监测其血浆苯妥英浓度。
其它抗癫痫药物对妥泰的影响 苯妥英和卡马西平可降低妥泰的血浆浓度。在托吡酯治疗时，加用或停用苯妥英或卡马西平时可能需要调整妥泰的剂量，这应以临床疗效为依据来进行调整。丙戌酸的加用或停用不会产生临床上明显的妥泰血浆浓度的改变，因此不需调整妥泰的剂量。
药物过量
急性过量时，若为刚刚摄入，应立即采取洗胃或诱发呕吐胃排空法。在体外，活性炭不吸附托吡酯，因此过量时不宜用此法，适当应用支持疗法，血液透析是清除体内托吡酯的一种有效方法。然而急性过量时，即使在体内剂量超过20 g时，亦不需要进行血液透析。
用药须知
请勿将片剂拈碎，服用本药时不受进食的影响。
贮藏/有效期
有效期24个月，在25°C或以下干燥处保存 | 
