发病诱因及致病菌
SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障障碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。
按照感染来源,可将SSTI分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差别。CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。
常见浅表局限性SSTI的致病菌相对简单和明确,而在特殊来源感染或条件致病情况下, 致病菌可能十分复杂。
诊 断
一般过程 询问病史、特别是发病诱因和危险因素对建立诊断及分析致病菌十分重要。体检要全面仔细,除注意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应注意皮损性质、溃疡形成状况及坏死程度,及早判断有无并发症、是否需外科紧急处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及是否有感染性休克征象。
分级分类诊断 分级分类诊断是制定SSTI处理流程的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级:1级—患者无发热,一般情况良好,已排除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,一般情况稍差,但无不稳定并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残危险;4级—脓毒症或危及生命的感染。
按病情复杂程度,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。
细菌鉴定 应重视SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的患者更应作细菌学检查。可取溃疡或创面分泌物、活检或穿刺组织、血液等标本,根据病情可同时取创面和血标本,并做药敏试验。标本采集的原则是确保分离鉴定的细菌是真正致病菌。对于复杂SSTI,应尽早获得细菌鉴定结果。
应正确分析临床微生物检测结果及其意义,如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染,分离菌株是污染菌、定植菌还是致病菌,分离菌株与皮肤感染发生发展是否存在必然联系,药敏试验提示的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
治 疗
总体原则
应分级分类治疗,药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。一般流程见图1。
外用抗生素治疗
外用抗生素因具备下述优势而在SSTI防治中占较重要位置:① 能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;② 有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;③ 药物在局部停留时间长,能较好发挥疗效;④ 能减少全身抗生素用量,减轻患者经济负担;⑤ 经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副作用(包括菌群失调);⑥ 应用方便。
理想的外用抗生素应具备5项要素:① 广谱高效,尤其对常见耐药菌株如MRSA有很强的抗菌作用;② 不易出现细菌耐药现象,具有独特抗菌机制且无系统制剂的药物可有效避免出现交叉耐药,降低院内耐药菌感染的发生率;③ 局部应用可保持较高抗菌活性,不受环境因素影响;④ 药物本身及基质不影响创面愈合;⑤ 能有效维护皮肤微生态。
莫匹罗星软膏符合上述标准,是理想的外用抗菌药物。夫西地酸软膏也有较强抗菌作用,但该药有静脉给药剂型,可能产生交叉耐药。传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐药,不作为首选。
外用抗菌药物时,应注意监测可能出现的细菌耐药现象。
系统抗生素治疗
经验性治疗方案 表1和表2列出了对常见(非坏死性)和较特殊(坏死性)的SSTI,在明确致病菌和敏感抗生素之前可选择哪些抗生素用于经验性治疗。需要注意的是:① 表中的推荐剂量仅适用于肾功正常者;② 喹诺酮类药物禁用于18岁以下者;③ 对8岁以下儿童慎用四环素类药物。
金葡菌感染的治疗 对普通金葡菌感染,可选用青霉素类、头孢类抗生素,或克林霉素、强力霉素等;对MRSA感染则应审慎选择药物,详见表3。
特殊SSTI的治疗 表4列出了动物咬伤后感染的治疗方案,其他情况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足合并感染、手术切口感染等,应酌情选用抗生素。
表1 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法
| 病种 | 治疗方案 | 青霉素过敏患者的治疗方案 |
| 脓疱疮 | 口服:双氯西林(250~500) mg , 4次/日或头孢氨苄 (250~500) mg , 4次/日 | 口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日或红霉素(250~500) mg , 4次/日 |
| 或外用莫匹罗星软膏 | 或外用莫匹罗星软膏 | |
| 丹毒 | 静脉: 乙氧萘胺青霉素 2 g,q(4~6)h或头孢唑啉 1 g,q8h | 静脉:克林霉素 (600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h |
| 口服: 双氯西林 500 mg,4次/日或头孢氨苄 500 mg ,4次/日 | 口服: 克林霉素300 mg, 4次/日 | |
| 臁疮[注1] | 口服: 双氯西林500 mg, 4次/日或头孢氨苄 500 mg, 4次/日 | 口服克林霉素(150~300) mg, 4次/日,或环丙沙星 400 mg(静脉)或750 mg (口服), q12h |
| 蜂窝织炎 | 静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h | 静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h |
| 口服: 双氯西林 500 mg, 4次/日或头孢氨苄500 mg, 4次/日 | 口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日 | |
| 皮肤脓肿 | 静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h | 静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h |
| 口服: 双氯西林(250~500) mg, 4次/日或头孢氨苄(250~500) mg, 4次/日 | 口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日 | |
| 疖[注2] | 口服:双氯西林(250~500) mg, 4次/日或头孢氨苄 (250~500) mg, 4次/日 | 口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日 |
| 痈 | 静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h | 静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h |
| 口服: 双氯西林 500 mg, 4次/日或头孢氨苄500 mg, 4次/日 | 口服: 克林霉素300 mg, 4次/日 | |
| 毛囊炎 | 通常不需系统抗微生物治疗 | |
图1 SSTI分级处理原则及流程
表2 坏死性SSTI抗生素经验疗法
| 病种 | 治疗方案 | 青霉素过敏患者的治疗方案 |
| 梭状厌氧菌蜂窝织炎 | 青霉素G 2400万U/d(持续静滴) | 静脉: 甲硝唑 500 mg, q6h或克林霉素 900 mg , q8h |
| 1型 ( 多菌型 ) 坏死型筋膜炎 |
静脉: 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g, q6h 或 亚胺培南 500 mg, q6h 或头孢曲松 (1~2) g/d+甲硝唑500 mg, q6h | 静脉:万古霉素15 mg/kg,q12h + 环丙沙星 400 mg,q12h + 甲硝唑 500 mg, q6h |
| 2型 (链球菌型) |
静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴) | 克林霉素900 mg, q8h |
| 坏死型筋膜炎 | +克林霉素900 mg, q8h | 可联合应用IVIG |
| 可联合应用静脉输注免疫球蛋白(IVIG) | ||
| 进行性细菌性协同性坏疽 | 静脉: 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g, q6h | 静脉:克林霉素 900 mg, q8h 或 万古霉素15 mg/kg, q12h 均可联合环丙沙星 400 mg, q12h |
| 梭状菌性肌坏死(气性坏疽) | 静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴)+克林霉素900 mg, q8h | 静脉:甲硝唑 500 mg, q6h |
| 非梭状菌性厌氧性蜂窝织炎 | 同1型(多菌型)坏死型筋膜炎 | |
表3 金葡菌SSTI的抗生素治疗方案
表4 动物咬伤后感染的推荐治疗方案
注1:绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮:静脉:哌拉西林 (3~4) g, q(4~6)h,联合庆大霉素或妥布霉素 1.5 mg/kg, q8h或头孢他啶(1~2)g, q8h,可联合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h
注2:如未合并蜂窝织炎,常不需抗微生物治疗。
注3:增效磺胺为磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶复方制剂。
注4:1 g=SMZ(磺胺甲噁唑)800 mg+TMP(甲氧苄氨嘧啶)160 mg。