尖锐湿疣是人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的一种性传播疾病，其自然病程个体差异很大，一般认为其发生、转归与机体的免疫状态有关，因此临床上常采取免疫调节治疗。然而，患者对免疫治疗的反应亦存在个体差异。树突状细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)及粘附分子参与了皮肤的免疫应答。为了进一步研究尖锐湿疣患者的免疫状态及其与免疫治疗的关系，我们观察了5%咪喹莫特乳膏治疗尖锐湿疣的临床疗效，并检测了尖锐湿疣皮损区人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)、CDla、CD16、细胞 间粘附分子-1(ICAM-1)表达的情况。
1 对象和方法
1.1 研究对象及治疗方法
30例尖锐湿疣患者，来自我科门诊，男19例，女11例，年龄21～60岁，平均36.5岁，病程15 d至90 d，平均26 d。治疗前取疣体活检。治疗方法：用5%咪喹莫特乳膏(商品名明欣利迪，四川明欣药业有限公司生产)，涂一薄层于外生殖器和肛周尖锐湿疣皮损处，按摩数次，每周3次，疗程8周。在试验期间禁止使用抗病毒药和其它免疫调节剂。
1.2 免疫组化方法
免疫组化法采用标准SP法染色。HLA-DR、CD1a、CD16、ICAM-1单克隆抗体为美国 Santa Cruz公司产品。抗体稀释度均为1：100。主要操作步骤：切片裱于经APES处理的清洁载玻片上，置60℃孵箱烤4～6h，常规脱蜡水化，滴加第一抗体，37℃，1 h。滴加生物素标记的二抗，37℃，30 min。滴加过氧化酶标记的链亲合素，37℃，30 min后DAB显色，苏木素复染封片。以上各步间均用 0．01 mol／L PBS(pH 7.4)冲洗3次，每次5 min。以正常淋巴组织作阳性对照，空白对照以PBS代替一抗，余同前。
1.3 结果判断
判断标准参见文献[1]。临床疗效：疗效指标为疣件的数 目和总面积，按照痊愈、显效、进步、无教四级标准评价。痊愈：疣体完全消退；显效：60%≤疣体面积减少<1O0%；进步：2O%≤疣体面积减少<60%；无效：疣体面积减少<20%或继续加重。将痊愈和显效病例合计计算有效率。
免疫组化结果判定：以染色强度和染色范围之和为每种标记的总分数。染色强度：0分为无染色；1分为弱阳性；2分为中等度阳性；3分为强阳性。染色范围：0分为偶见阳性；1分为片状阳性；2分为广泛阳性。
1.4 统计学方法
采用 Wilcoxon秩和检验，双侧。a＝0.05为检验水准。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗后8周，15例患者痊愈，5例显效，痊愈率为50%，有效率为66.7%。
2 2 皮损 逸 HLA—DR、CDIa CDI6、ICAM 1的表达
HLA-DR、CDla、ICAM-1阳性细胞主要分布于表皮棘细胞层和基底层，阳性表进部位位于细胞膜或细胞浆；CD1 6阳性细胞位于真皮层，表达部位在细胞膜(图1～4)咪喹奠特治疗有效者，治疗前其皮损区HLA-DR、CDla、CD16及ICAM-1阳性表达明显多于无效者，见附表。
图1 尖锐湿疣皮损区HLA-DR阳性树突状细胞位于表皮基底层和棘细胞层，表达部位在细胞膜/细胞浆。SP×400
图2 尖锐湿疣皮损区CD1a阳性树突状细胞位于表皮基底层和棘细胞层，表达部位在细胞膜/细胞浆。SP×400
图3 尖锐湿疣皮损区CD16阳性细胞位于真皮层，表达部位在细胞膜。SP×400
图4 ICAM-1在尖锐湿疣表皮基底层和棘细胞层的角质形成细胞胞膜阳性表达。SP×400
A: Responders to Imiquimod; B: Monresponders to imiquimod
附表 咪喹莫特治疗尖锐湿疣有效者和无效者各标记染色分数的比较
3 讨论
咪喹莫特是一种人工合成的新型的免疫调节剂，可诱导人单核细胞、树突状细胞和角质形成细胞产生干扰素(IFN)-a、肿瘤坏死因子(TNF)-a和白介素 IL-1、IL-6、IL-8、IL-12，刺激机体的免疫系统发生针对感染 HPV细胞的Thl型免疫应答，最终清除感染的病毒[2]。HLA-DR及 CDla都是树突状细胞的表面标志。树突状细胞是表皮中至关重要的抗原递呈细胞，并参与细胞激活和免疫监视[3]。有研究[4]表明，尖锐湿疣患者存在局部免疫缺陷，表现为皮损部位 CD4、CDla阳性细胞数目减少。本研究发现，眯喹莫特治疗有效者，治疗前其皮损 HLA-DR、CDla阳性表达明显多于无效者，与文献报道[5，6]其它的免疫调节剂如干扰素、疫苗结果相似。对于咪喹莫特治疗抵抗者，由于抗原递呈细胞的低密度，导致在咪喹莫特治疗时细胞因子生成不足，难以激活局部的免疫反应，故治疗无效[7]。
CD16是人类NK细胞 的表面标志。NK细胞是天然免疫和获得免疫的效应细胞，其表面的膜蛋白CD16有细胞粘附作用。NK细胞借助其表面的CD16，结合并杀伤靶细胞(病毒感染细胞)。NK细胞还可释放r-干扰素、TNF-a、IL-1等细胞因子，调节免疫应答。病毒可激活NK细胞。有研究[4，6]表明，尖锐湿疣患者存在局部免疫缺陷，其皮损部位CD16阳性细胞数目减少；干扰素治疗有效者的皮损处CD16阳性细胞明显多于无效者。本研究发现，咪喹莫特治疗有效者，治疗前其皮损CD16阳性表达明显多于无效者，提示在尖锐湿疣患者，HPV不能有效激活NK细胞以及相应的免疫应答，对HPV感染细胞的杀伤能力较弱，从而导致尖锐湿疣皮损的出现并持续存在，免疫治疗难以奏效。
ICAM-1(CD54)属于免疫球蛋白超家族。正常情况下，ICAM-1很少表达或不表达。受到炎性细胞因子如 TNF-a等的刺激时，可表达于多种细胞表面例如活化的T细胞、内皮细胞、表皮角质形成细胞，参与免疫应答和免疫调节以及炎症反应，并参与免疫细胞识别和调节细胞凋亡[3]。咪喹莫特治疗有效者，治疗前其皮损ICAM-1阳性细胞明显多于无效者。皮损区ICAM-1表达的上调可促进白细胞移行至血管外，粘附于角质形成细胞，并且通过与淋巴细胞功能相关抗原-1(LFA-1)相互作用活化T淋巴细胞 。
综上，咪喹莫特治疗尖锐湿疣有效者的皮损区HLA-DR、CD1a、CD16及ICAM-1阳性表达明显多于无效者，提示 局部皮损处 HLA-DR、CDla、CD16及 ICAM-1阳性表达多的尖锐湿疣患者对免疫治疗有效。
参考文献
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6 Arany I．Tyring SK．Activation of local cell-mediated immunity in interferon-responsive patients with human papillomavirus-associated lesions． J Interferon Cytokine Res,1996I16(6)l453．
7 Arrese J,Paquet P,Claessens N,et a1．Dermal dendritic cells in anogenital warty lesions unresponsive to an immune—response modifier．J Cutan Pathol,2001,28(3) 131．