膝骨性关节炎（OA）并滑膜炎（SY）是中老年人常见疾病，两种常用的治疗方法是关节内注射激素类药物或玻璃酸钠（SH）。激素类药物短期内有效，但是可能损伤关节软骨，我们临床观察发现玻璃酸钠治疗膝OA效果好，但对SY治疗效果不佳。联合应用两种药物治疗膝OA并SY是否能增强疗效并减少副作用，临床尚未见报道。我们采用SH联合曲氨奈德（TA）治疗膝OA并SY患者，效果较好，副作用少。

1  材料与方法

1.1  临床资料

2004年1月至2008年1月共观察患者86例，其中7例为双侧发病，男40例42膝，女46例51膝；年龄40～72岁，平均55岁；SY病程最短2 d，最长3个月。全部病例均符合美国风湿病协会提出的膝OA诊断标准〔1〕，且均有关节积液，积液量5～60 ml，外观及实验室检查排除风湿、类风湿、创伤性滑膜炎、化脓性关节炎等引起的关节积液。将全部病例随机分为治疗组(50膝)和对照组(43膝)，治疗前评分详见表1，两组治疗前评分差别无显著性(P＞0.05)。

1.2  治疗方法

治疗组：取仰卧位，常规消毒、铺巾。关节伸直位，从髌骨上极外上方或内上方斜向髌骨下关节中心进入关节腔，或关节稍屈曲位，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺进入关节腔。先抽净关节内积液，然后注入SH 2 ml(商品名：施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产)及TA 25 mg。拔针后针孔给予无菌敷料包扎或输液贴敷盖。关节缓慢屈伸数次，使药液均匀分布于关节腔内，然后下地活动。SH每周注射1次，5次为1疗程，TA根据关节积液情况在第1～2次注射SH时使用，以后停用。对照组：穿刺方法同治疗组，抽净关节积液后，注入SH,用法、剂量、疗程及穿刺后处理同治疗组。

1.3  疗效判定标准
 
运用Lysholm膝关节评分量表对膝关节功能进行评价〔2〕，共有疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、上下楼梯、下蹲、跛行、需要支持8个指标，满分为100分，根据治疗前后评分计算改善率：改善率(%)=治疗后评分-治疗前评分/满分-治疗前评分。根据改善率将疗效分为缓解、显效、有效、无效，改善率100%时为缓解，改善率＞60%为显效，改善率25%～60%为有效，改善率＜25%为无效。

1.4  统计学处理

两组间均数比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，率的比较采用χ2检验。

2  结 果

全部病例均得到随访，随访时间1～2年，平均1.42年。治疗后疗效评定均在各疗程结束时进行，复发情况于治疗后6个月统计，两组治疗后评分比较见表1，功能改善情况见表2，从功能改善率、疼痛及肿胀缓解时间、复发率几个方面观察。治疗后与治疗前相比，两组P值均小于0.001，均有显著差异，显示两组治疗方法均有效。治疗组与对照组组间比较，疼痛及肿胀缓解时间有显著差异，显示SH+TA较单用SH效果好，疼痛及肿胀缓解快，而复发率无显著差异，表明加用TA后没有明显增加副作用。表1  分组情况及治疗前后评分比较(略)表2  两组功能恢复情况比较（略）

3  讨 论

膝OA是多种因素造成的关节软骨破坏，其内在因素是关节软骨本身改变。关节软骨损伤后，胶原纤维受到破坏，蛋白多糖合成受到抑制，且软骨损伤后，软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，关节软骨酶、自由基、细胞因子等因素会造成软骨继发性损伤，必定引起软骨细胞退行性改变或坏死，进一步使胶原纤维和蛋白多糖合成受阻，如此可形成恶性循环，使得关节炎症状日趋加重。OA引起SY的原因与骨赘机械刺激引起局限性SY、炎症介质引起化学刺激及免疫因素引起的炎症反应有关，滑膜B细胞活跃，分泌增加，引起关节积液。这种积液为非正常关节液，可对作为软骨基质和关节滑液重要成分的透明质酸产生降解和稀释作用，其分子量、浓度、黏弹性均低于正常，易使软骨磨损增加，因此必需及时治疗。

SH作为外源性关节黏弹性补充剂，具有以下作用：

①提高滑液中SH含量，在软骨和滑膜表面聚积，修复已破坏的屏障，防止骨基质进一步破坏消失；
②改善病理情况下滑液的生理功能，使其发生润滑作用，减少关节运动及组织滑动产生的摩擦，增大关节的活动范围；
③对位于滑膜及滑膜下的痛觉感觉器与感觉纤维的兴奋性有较强的抑制作用，可缓解关节疼痛；
④SH黏附于关节软骨及滑膜组织表面，对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，保护软骨和滑膜免受破坏〔3〕，在OA的治疗中具有良好的效果，应用广泛。

但通过临床观察，其对OA合并SY者治疗效果不如对单纯OA患者治疗效果好，考虑可能由于SH主要起润滑及屏障作用，其抗炎及止痛作用差，而OA合并SY患者炎症刺激及免疫反应具有重要作用，因此单用SH效果下降。通过本组观察，亦说明此问题。但从总有效率比较，两组无显著差异，考虑可能与抽取关节积液后关节腔内炎症物质减少，滑膜炎减轻，再加制动休息，亦能从一定程度上减轻关节肿痛症状有关。

曲氨奈德为长效激素类药物，能产生强烈的抗炎、抗过敏作用。关节腔注射后能较快去除炎症反应，减少渗出，对OA并SY引起的关节疼痛、肿胀积液有较好的治疗作用。但激素本身可能会加重关节软骨的损伤，因此不能久用或大剂量应用，否则可引起激素型关节病〔4〕。
刘昆鹏等〔5〕通过动物实验证明关节内注射激素造成关节软骨损伤与注入的剂量与次数有关，但在人体某一关节注射多大剂量、注入多少次能诱发激素型关节病，至今尚未见明确报道，一般认为每年不能超过4次。研究发现关节内注射激素引起的关节软骨损伤，在停止激素注射后通过软骨细胞数目的增加和分泌的增加而有一定的修复作用〔6〕。
而SH联合TA应用，一方面SH可发挥其正常作用，黏附于关节软骨表面，避免TA对关节软骨造成损害，而TA可发挥其抗炎作用的长处，二者具有协同作用，且未增加明显副作用，临床效果较好。通过本组的随访，亦表明联合用药未增加复发率，亦未发现一例激素型关节病，分析可能与注射次数少、关节自身修复及SH的保护作用有关。从肿胀及疼痛缓解时间看，二者联合应用快速止痛及消除肿胀，患者乐于接受，并能完成疗程，而单纯应用SH则有部分病人因效果不佳及经济原因而中途放弃治疗。