甲真菌病(onychomycosis，ON)一词是由甲癣(tineaunguium)深化、演进而来。甲癣仅指由皮肤癣菌感染，而甲真菌病包括由皮肤癣菌、酵母菌和霉菌感染所引起指趾甲真菌病。甲真菌病在国内发病率大约为15％，是皮肤科治疗上的老大难问题。近10～20年来相继有许多可供口服或外用的抗真菌药物上市，相对而言对甲真菌病的治疗有了很大的进展，但仍很艰难。

甲真菌病的致病菌与临床分型
甲真菌病的致病菌及I临床分型与治疗紧密相关，临床上可分为6型
(一)远端侧位甲下甲真茵病(dlstalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO)绝大多数是由皮肤癣菌感染引起。主要从甲的远端和侧位侵入到甲板下，使前端和侧位甲板混浊、肥厚、变形。趾甲感染比指甲感染发病率更高，常伴发足癣。
(二)浅表白色甲真茵病(superficialwhiteonychomycosis，SWO)皮肤癣菌直接侵犯甲板，不侵犯甲床，呈白云样片状白斑。
(三)近端甲下甲真茵病(proximalsubungualonychomycosis，PSO)多数患者伴发艾滋病或周围血管疾病等，致病菌从甲小皮处侵入甲板近端，一直侵犯到甲床，病损由近端向远端扩展。
(四)念珠茵性甲真茵病(candidalonychomycosis，CO)60I中国处方药3lN036此型为念珠菌属侵犯趾、指甲，它有4种情况：慢性甲沟炎继发感染，远端甲的感染，慢性粘膜皮肤念珠菌病(CMCC)和继发性甲念珠菌病。
(五)全营养不良性甲真茵病(totaldystrophiconychomycosis，TDO)它是由上述4种甲真菌病破坏严重，将甲板全部毁损，形成甲板全部破坏或缺失。
(六)内在型甲真茵病(endonyxonychomycosis，EO)它是由苏丹毛癣菌或紫色毛癣菌直接从远端甲板侵入，真菌在甲板间，甲板表面正常，也不侵犯甲床。
甲真菌病9o％以上是由皮肤癣菌感染而引起，只有5鬈～6％由酵母菌感染引起，2％～3％由非皮肤癣菌的霉菌感染引起，1％为混合感染。
Faergemann等14J指出甲真菌病71％由红色毛癣菌引起，20％由须癣毛癣菌引起，念珠菌感染占1．7鬈，而由短帚霉或其它霉菌感染引起的只占I．7‰甲真菌病的诊断
甲真菌病的诊断一定要有真菌学的证据。因为甲真菌病只占甲病的50％以下，许多甲病的临床症状与甲真菌病很相似，决不能仅凭临床印象诊断甲真菌病，必须有实验室根据。Weinberg等(引对甲真菌病诊断作3种方法的评价比较，即氢氧化钾(KOH)涂片镜检，真菌培养和甲板活检用PAS染色(Bx／PAS)。对105例甲真菌病检查结果：KOH敏感性为8o，特异性为72，阳性率为88，阴性率为58；真菌培养敏感性为59，特异性为82，阳性率为9o，阴性率为43；Bx／PAS敏感性为92，特异性为72，阳性率为89．7，阴性率为77。因此Bx／PAS敏感性最高。真菌直接镜检最方便，要明确致病真菌的属性以真菌培养为最可靠。甲真菌病经常需要与银屑病甲(psoriaticnail)、全甲营养不良(twentynaildystrophy)和甲扁平苔藓(1ichenplanusofnail)等病相鉴别。
甲真菌病的治疗方法
1．甲真菌病的外用药治疗
1．1外用抗真茵药治疗甲真茵病的适应证①适用于SWO和轻症DLS0，面积小，病损浅表者②患系统性疾病服用抗真菌药属于禁忌证者；③患者有肝炎史不愿意接受口服治疗者。
1．2外用抗真菌药治疗甲真菌病的优缺点优点：①安全性好，无副作用；②能满足患有系统性疾病、有药物相互作用(druginteraction)患者的治疗要求；③涂药方便。
缺点：①用药方法麻烦；②治愈率低，失败率高，复发率高。细菌耐药监测
真菌治疗TOPIC
1．3外用抗真茵药治疗甲真茵病的药物
①8％环吡酮甲涂剂(8％ciclopriox，Batrofennaillacquer)，商品名巴特芬。它是由德国赫司特(Hoechst)公司研制开发。该公司首先采用甲涂剂的剂型。实验研究证明环吡酮对角质层有极佳的穿透性，即在病甲板的外侧涂药后可以渗透到甲板内侧。而且涂药后像涂指甲油一样透明、亮泽、不影响外观。它对80％～90％的皮肤癣菌有极佳的杀灭效果。用法较简便，每周只需涂药I～2次即可。指甲真菌病连用4个月，趾甲真菌病连用6个月可获治愈。
②联苯苄唑甲药盒(bifonazoleonycho-set)，商品名美克药盒(mycospor)。它是由德国拜耳(Bayer)公司研制生产，它的独特设计是剥甲加抗真菌药杀菌。它的药盒内有螺旋涂药器、刮甲器、防水胶布、每克含0．O1克联苯苄唑和0．4克尿素软膏。40％尿素软膏有良好的剥甲效果，1鬈联苯苄唑有良好抑杀皮肤癣菌的效果。先用10％联苯苄唑40％尿素软膏包甲，连续封包1～2周，当病甲软化后用刮甲器刮掉已软化的甲板。然后外用1％联苯苄唑软膏每日涂1次，连用4周，或直到正常甲板完全长出为止。
③蹋阿莫罗芬甲涂剂，商品名为罗美乐(Locery1)，它是由瑞士罗氏(Roche)公司研制生产，由法国高的美公司销售。它可在两处抑杀真菌细胞膜麦角固醇的合成(。(见图1)，它对皮肤癣菌的最低抑菌浓度(MIC)远远低于环吡酮和联苯苄唑。因之它在治疗甲真菌病上的疗效更胜一筹。其用法也很简单，每周涂药1～2次，连用6个月可获治愈。但所有外用抗真菌药治疗甲真菌病病例适应证选得好，患者治疗又非常认真，其疗效(临床和真菌学治愈)也只有50％～60％左右。

2．甲真菌病的口服药物治疗
2．1口服抗真菌药治疗甲真茵病的适应证①所有临床类型，多病甲的甲真菌病：②患有各种系统性疾病的甲真菌病患者如：艾滋病、糖尿病等。
2．2口服抗真菌药治疗甲真茵病的优缺点优点：①疗效可达80％～90％，明显高于外用药；②适用于甲病病情严重、外用药治疗无效的病例。
缺点：①有一定的毒副作用；②口服有时会发生药物相互作用：圆药费相对昂贵；
2．3口服抗真菌药治疗甲真茵嫡的药袖
可供口服治疗甲真菌病的药物有5十：灰黄霉索酮康唑、氟康唑，伊曲康唑和特比萘芬。其中灰黄霉索口服治疗甲真菌病疗程长(1—1．5年)，疗效低(40％左右)，复发率高(60％左右)，因此已被淘汰。酮康唑口服治疗甲真菌病，连续服药1～2个月，中毒性肝炎发生率高达1／s0,30，死亡病例也不少，故被禁用。氟康唑主要治疗系统性真菌病，治疗甲真菌病有少许报告，困疗效不高，无太样本临床疗效观察报告，还未获美国FDA批准用于治疗甲宾菌病，故临床医生报步用氟康唑治疗甲真菌病实际上口服治疗甲真菌病的只有特比萘芬与伊曲康唑(见表1)。

2．4口服抗真茵药治疗甲真菌病的安全性。
2002年美国FDA因伊曲康唑和特比萘芬口服治疗甲真菌病引发充血踟力衰竭和肝脏毒性。要求两药在标签上作出重要修改特别是伊曲康唑可以引起充血性心力衰竭。
特比萘芬总不良反应发生率为10．5％，常见的不良反应：胃肠道反应为4．9％，皮肤反应为2+3％。无症状肝酶值升高为3．3，症状性肝酶升高发生率1／4．5万一l2万伊曲康唑总不良反应发生率j．常见不良反应：胃肠道反应，腹痛为7．1％，恶心为6．，腹泻为3．2％，消化不良为3．3％，腹胀为0．5％；皮肤反应为4．8％。伊曲康唑引起无症状肝酶值升高连续疗法为1％～5％，冲击疗法为1．7％～2％，症状性肝酶升高为1／50万。最近澳大利亚药物不良反应委员会收到14例口服特比萘芬治疗甲真菌病发生血液学不良反应的报告，其中中性粒细胞缺乏症7例，中性粒细胞减少症5例，全血细胞减少症2例，发病时间在服药4～1o周时间，因此建议在服用特比萘芬4～6周以上者要作全血细胞监测。
3．联合疗法治疗甲真菌病
前10～20年各种外用、口服抗真菌药物经批准纷纷上市。为了搞清楚它们单独用药的疗效与安全性，故采用单一药物治疗，采取不同用药次数进行试验。如外用抗真菌药甲涂剂治疗甲真菌病，开始为每日涂药2次，后来发现每周用药1次到2次即可。采用不同的服药剂量与方案。如开始口服伊曲康唑每日200mg，连续服用，后来发现伊曲康唑有较长的抗真菌药后效应。达到稳定血药浓度后停药可以在甲板内维持有效药物浓度长达6～9个月，故又采用间歇冲击疗法，即每月服1周，休药3周。指甲真菌病服用2个疗程，趾甲真菌病服用3个疗程。各个抗真菌药的疗效与安全性搞清楚之后，医师们开始采用抗真菌药的联合疗法(combinationtherapy)。

3．1联合疗法的优点
①治疗致病菌感染性疾病采用单一药物治疗容易发生耐药性(resistance)，容易诱发耐药菌株，如氟康唑。
②采用作用于不同靶部位的药物，可以在不同作用部位共同抑杀真菌，以提高疗效。
③外用药与口服药联合应用内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。
④因采用联合疗法，两个抗真菌药起协同作用，既可提高疗效，又可减少用药剂量和时间，更有利于药物经济学(pharmacoeconomics)。
⑤联合疗法的最大优点是避免发生抗真菌药的耐药性，保持抗真菌药更长久的敏感性，从而达到高的治愈率、低的失败率和复发率。
3．2联合疗法的原则
①采用外用抗真菌药与口服抗真菌药联合疗法有内外夹攻、相辅相成的疗效。
②治疗上应选择作用于不同靶部位的药物相配伍，例如用抑制角鲨烯还氧酶的药与抑制c去甲基化酶的药物相联合。不能用两个同一作用部位的药相联合，如三唑类与三唑类联合。
3．3联合疗法的方案
从图3联合疗法方案中可以看出可有12个联合方案：(1)灰黄霉素与伊曲康唑联合；(2)灰黄霉素与特比萘芬唑联合；(3)伊曲康唑与特比萘芬联合；(4)灰黄霉素与环吡酮联合；(5)灰黄霉素与联苯苄唑联合；(6)灰黄霉素与阿莫罗芬联合；(7)伊曲康唑与环吡酮联合；(8)伊曲康唑与联苯苄唑联合；(9)伊曲康唑与阿莫罗芬联台：I】阱特比萘芬与环吡酮联合：Ⅱ衅}比萘芬与联苯苄唑联合：Ⅱ埘奇比萘芬与阿莫罗芬联合。另外还有：㈣化学拔甲与口服抗真菌药联合到目前为止外用阿奠罗芬与日服特比萘芬联台疗法应用较广。经验较成熟，疗效更好。
Olafsson等I介绍外用阿莫罗芬(A)，FJ服特比萘芬(T1联合疗法治疗严重趾甲皮肤癣菌性甲真菌病145例，分成3个组，其中两组外用阿莫罗芬口服特比萘芬6周和12周，一组口服特比萘芬12周治疗结果：联合治疗组治愈率分别为44譬和72．端+而C1服特比萘芬维为37．j‰结论是联台疗法组的治愈率明显高于单一疗法组(图4)抗真菌药的联台疗法是治疗甲真菌病的发展方向；抗真菌药治疗甲真菌病治疗失败与复发
1．抗真菌药治疗甲真菌病治疗失败(failures)治疗失败是指应用足量抗真菌药，经过后效应期．Bp停药后3—6个月的睫诊没有达到临床和真菌学治愈者Robers等I指出特比萘芬是治疗甲真菌病最有效的药物，仍有20％到30％治疗失败。Arrese等。。指出用最强有效的抗真菌药治疗甲真菌病情疗失败率约为20％一50％。导致甲真菌病治疗失败的原因众多可能如下：
表3．即将上市的5个外用抗真菌药
@极严重DLSO，TDO一直侵犯到甲沟和甲根部
@老年人甲生长速度为零。
③甲束上形成皮肤真菌瘤(dermatophytom~)，药物渗透
④病甲呈现火箭形⋯损害者，如图。IUI
@甲真菌病有高度甲分离甲板翘起者
@病甲从甲床高窿角化过度增生>2cm者。
⑦同时患有周围血管疾病，供血不良者。
@患者对抗真菌药发生耐药性者
2．抗真菌药治疗甲真菌病复发(relapses)完成FDA批准的标准治疗方案．达到临床和真菌学治愈。经过1年后在原有病甲部位叉发生甲真菌病者为复发。复发的原因除治疗失败原因外还可能有下情况：
①病人生活的环境中有大量致病菌，个人不注意清洁卫生，预防措施者
②职业为长久站立工作及运动员等。@患者治疗起赦慢勉强达到I临
④存在没有诊断出来的无症状感染(silentinfection)。
@经常接触休内有真菌储库的人(如患者家属等)。
@老年人、糖尿病、周围血管病，免疫功能低下者。
④患者存在着对致病性真菌易感性情况。因此甲真菌病治疗学虽确有很大进展，但仍是治疗上的老大难，存在着治疗失败的危险。积极开发更好、更新、更安全的抗真菌药近2o年来真菌病的发病率呈明显增长的趋势，对抗真菌药的研制、开发提出更急迫的要求，同时也确实取得了很大的进展，即将上市的新药有：
1．口服抗真菌药有两种⋯】(见表2)
2。外用抗真菌药有5种、(见表3)
这些新药能否用于甲真菌病的治疗还有大量研究工作要做