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胃癌诊疗规范

2012-08-02 17:31:50  作者:新特药房  来源:互联网  浏览次数:26  文字大小:【】【】【
简介:我国胃癌每年有近30万新发病例,其特点是:发病率高、早诊率低(<10%)、进展期胃癌占90%左右、诊疗不规范、患者5年生存率长期徘徊在30%左右。尽管美国国立综合癌症网络(NCCN)每年不断更新其胃癌诊疗的指南, ...
关键字:胃癌诊疗规范

我国胃癌每年有近30万新发病例,其特点是:发病率高、早诊率低(<10%)、进展期胃癌占90%左右、诊疗不规范、患者5年生存率长期徘徊在30%左右。尽管美国国立综合癌症网络(NCCN)每年不断更新其胃癌诊疗的指南,但鉴于我国国情、胃癌病期及生物学类型的特殊性,其某些指导意见与我国临床实际尚有出入。为了规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,卫生部发布了《胃癌诊疗规范(2011年版)》(以下简称《规范》),优化整合了NCCN及欧洲肿瘤内科学会(ESMO)的胃癌相关指南要点,使其更符合我国临床实际。《规范》采用第7版国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)分期,强调新辅助化疗或放化疗的地位及D2手术作为进展期胃癌的标准术式,并规范了胃癌诊疗流程及临床路径,制定了胃癌病理报告标准模板及取材细则,要求胃癌治疗应建立在多学科协作基础上,尽量进行个体化治疗,使病人得到最大益处。在第7届全国胃癌学术会议上,笔者也针对规范中的重点问题和临床诊治要点进行了解读。

胃癌的诊断与分期
《规范》指出,临床医生应当结合患者的临床表现及内镜、影像学及组织病理学检查结果等进行胃癌的诊断和鉴别诊断,在定性基础上,尽可能做到分期与分型诊断。

诊断
胃镜是确诊胃癌的必要手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本进行病理检查。超声胃镜有助于判定胃癌浸润深度、胃周淋巴结转移状况。目前胃癌术前分期诊断主要依靠超声胃镜和螺旋CT,超声胃镜对T/N分期诊断价值有限,主要对T1~T3和N1期病例的敏感性和特异性较好,但对于T4a和N2期以上病例,螺旋CT优于超声内镜。

CT为术前分期的常规检查方法,首选增强CT扫描,对过敏体质等不适合增强CT检查,或怀疑腹膜或肝脏有转移者,可考虑行磁共振检查。上消化道钡餐造影也是常用检查方法,当怀疑有梗阻时,可用造影剂代替钡剂。腹腔镜和正电子发射体层摄影(PET)-CT不推荐作为常规分期方法,如怀疑有腹膜转移或腹腔内播散,可考虑采用。对于怀疑有远处转移者,可考虑活检,并建议在确诊基础上行人表皮生长因子受体-2(HER-2)的检测,以决定是否选择靶向治疗。

组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据,《规范》将早期病变的胃黏膜活检病理诊断标准细化为:
①低级别上皮内肿瘤(轻度异型性);
②高级别上皮内肿瘤(重度异型性/腺上皮原位癌);
③黏膜内癌;
④黏膜下癌。因活检取材的限制,活检病理不能确定肿瘤浸润深度。对报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。《规范》制定了胃癌病理报告标准模板及病理取材要求,如强调于肿瘤浸润最深处充分取材,以确定病灶基底部最大浸润深度;对于早期癌应对全部标本行连续切片检查,且必须包含手术切缘远端和近端;建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,对术前未治疗的病例,检取淋巴结应≥15枚。

分期
目前对第7版分期标准在评估患者预后方面是否优于第6版仍存在争议。我们对本科室1998例淋巴结检取总数>15枚的胃癌患者,应用两种分期标准对比分析发现:对于相同的病理(p)T分级胃癌,采用第7版pN分级分组,患者预后差异显著,对于相同的pN分级胃癌,采用第7版pT分级分组,患者预后亦存在统计学差异,提示第7版TN分期较第6版pT2(肌层、浆膜下层)及pN1(1~6)的细化分级更为合理。同时多因素分析亦证实,第7版分期评估胃癌患者预后的应用价值优于第6版分期。然而,值得注意的是,已往研究多报告pN3a(7~15个淋巴结)与pN3b(>15个淋巴结)胃癌患者的预后差异显著。我们的研究结果亦证实,对于相同pT分级的胃癌患者,按第7版标准分级为pN3a与pN3b两组患者的预后存在统计学差异。因此,pN3a与pN3b分级在第7版TNM分期中归为一组是否合理,有待进一步探讨。
确切的外科病理分期,对指导后续辅助治疗、疗效判定及患者预后评估十分重要,《规范》特别强调了T/N病理分期质量控制。对T分期的判定,需进行规范的病理取材和必要的连续切片(2~10 mm) ,镜下确定病灶中最大的浸润深度。我们的体会是,对早期癌必须行连续切片检查,这对特殊类型的早期胃癌,如微小癌、多发癌及浅表广泛型癌尤为重要;胃癌浆膜受侵与否对患者预后影响甚大,尤其是浆膜下癌(T3)与浆膜受侵(T4a)的鉴别更为重要,需连续切片确定。对N分期的判定,提倡淋巴结由手术医生亲自检取,分组送检。因为淋巴结清扫数目的增加,有助于提高患者远期生存率,淋巴结检取数目越多,pN分期的准确性越佳,有助于避免分期偏移的问题。对于准确的N分级应检取的最少淋巴结数目,我们的研究结果表明以ⅠA期≥10枚,ⅠB期≥15枚,Ⅱ、ⅢA期≥20枚,ⅢB、ⅢC期≥30枚为宜。

胃癌的治疗
《规范》强调,对进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗模式,有计划地合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到R0切除或最大限度地控制肿瘤生长,延长患者生存期,改善其生活质量。

手术治疗
早期胃癌手术

我国目前对早期胃癌的术前诊断仍然存在一定问题,很多医院在超声内镜(EUS)检查技术、病理学诊断水平等方面尚有差距,因此对早期胃癌的各种微创治疗,如内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)及腹腔镜治疗等,应限制在有经验的大型专科医院进行。

《规范》规定,高/中分化、无溃疡、直径<2 cm、无淋巴结转移的黏膜内(M)癌可选择EMR和ESD治疗。尽管随着对ESD应用研究的深入,已有学者提出其适应证应扩展至:
①无溃疡、分化型、直径>2 cm的M癌;
②有溃疡、分化型、直径<3 cm的M 癌;
③无溃疡、未分化型、直径<2 cm的M癌;
④分化型、直径<3 cm 的黏膜下浅层(SM1)癌(深度小于300 μm)。但关于ESD应用的研究尚缺乏大样本量的循证医学证据,有待进一步研究结果确认。

目前EMR及ESD的主要问题是术前如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况,以及如何准确判定术后病理结果,以决定是否需施行补充手术。前者需要联合多种术前检查,以提高术前分期的准确性;后者则需要内镜医师与专业病理医师配合,行连续病理切片检查,对于浸润达黏膜下层伴血管、淋巴管侵袭,或浸润达黏膜下深层(SM2)者,应补充行胃癌根治术。

腹腔镜胃癌根治术与开腹手术相比,具有手术创伤小,快速康复等优点。腹腔镜不仅可以完整切除原发病灶,还可进行适当的胃周淋巴结清扫。但由于其对手术技巧及根治性、安全性的要求较高,目前对进展期癌的远期疗效等相关数据尚缺乏大样本研究结果。《规范》推荐其临床应用仍限于Ⅰ期癌(T1~2、N0~1)。近年来我国许多单位开展了Ⅱ、Ⅲ期胃癌的腹腔镜下D2手术,已引起了国内外的普遍关注。我们建议,有经验或技术成熟的单位应组织对Ⅱ、ⅢA期胃癌进行前瞻性协作研究,以获得循证医学证据,争取国际同行认可。

标准根治术

D2标准根治术是指胃切除范围在2/3以上,包括第1、2站区域淋巴结的完整清扫。过去针对淋巴清扫范围,东西方一直存在争论,近年来随着多项大型随机临床研究结果的问世,以及东西方学者沟通的逐步深入,对进展期胃癌采用D2淋巴清扫术正逐步为西方学者所认同。其作为胃癌的标准根治术,也已逐步达成共识。最近美国、荷兰的联合研究也证明D2手术可使Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者获得良好的远期生存。

对于局部进展期胃癌是否需要行扩大淋巴结清扫的问题,日本临床肿瘤学协作组(JCOG)9501研究结果证明,与单纯D2淋巴结清扫相比,D2+腹主动脉淋巴结清扫不能显著延长进展期胃癌患者的术后生存时间,因此不提倡行预防性扩大淋巴结清扫(D3),最新版日本胃癌治疗的指南中也取消了D3淋巴结清除术的定义。

若达到R0切除,胃切除的范围需保证从切缘到肿瘤边缘具有足够的距离:T2以上的局限性肿瘤切缘距离至少需3 cm; 浸润型肿瘤的切缘距离至少需5 cm 以上。推荐术中常规行快速冰冻病理学检查以明确切缘状态,如术中病理证实切缘阳性时务必进行二次切除以保证切缘阴性。对于术后病理报告切缘阳性者,应根据肿瘤的病期合理选择相应治疗方案。

我们的经验是:
①对于T1/2/3及淋巴结转移小于N2的患者,腹膜复发及远处转移危险较低,为避免复发危险,可考虑行补充手术达R0切除;
②对于T4a/b或淋巴转移≥N2的患者,腹膜或血行转移危险甚大,可考虑采用以系统放化疗为主的治疗手段。

扩大根治术

扩大根治术是在标准手术的基础上,联合切除受累脏器或淋巴结清扫范围>D2,主要适用于原发病灶或转移病灶直接浸润邻近脏器,伴有N2以上淋巴结转移者。多项研究证明,如果仅联合切除一个脏器,患者预后良好,尤其是横结肠及其系膜、肝左叶直接受侵者,可获A级根治,其5年生存率达50%以上;而联合切除多个脏器,则患者预后与淋巴结转移程度、生物学特性关系密切。

关于胃上中部癌联合脾切除的问题,现有的随机对照研究(RCT)均证实脾切除组患者的5年生存率与保脾组相似,但术后并发症的发生率显著升高,故对于胃上中部癌,如无明显脾门淋巴结转移则不应常规切脾,但对大弯侧、浆膜受侵胃癌、怀疑第2/4组淋巴结转移者,应将其视为脾门淋巴结转移的高危因素,可联合脾切除。我们研究发现,脾门淋巴结转移是患者预后不良的独立因素,一旦存在转移,即便联合脾切除,其患者预后也与远处淋巴结转移相似。关于局部进展期胃癌联合胰腺切除的问题,目前的共识是,除非肿瘤直接侵犯胰腺,且有R0切除的可能,否则不宜行胰头十二指肠或尾侧半胰联合脾切除的手术。

胃癌肝转移的的外科治疗仍有一定价值,但与大肠癌肝转移有本质区别。以原发灶及转移灶R0切除为评判标准,一般单发转移结节少于2~3个,可考虑手术切除。对已证实有腹膜转移的患者,不推荐手术治疗。

辅助治疗
辅助化疗

《规范》指出术后辅助化疗适于术后病理分期为ⅠB期伴淋巴结转移,或Ⅱ期及以上者。一般术后3~4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。对于ⅠB期、体能状态差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

对于术后辅助化疗的药物方案优化组合等,规范中缺乏相应的建议,2011版《NCCN胃癌临床实践指南》指出,卡培他滨可以全面替代静脉输注5-氟尿嘧啶,并逐步将卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案上升到Ⅰ类证据水平;而对于HER-2阳性患者可以考虑行曲妥珠单抗联合化疗。首个中国参与的针对胃癌辅助化疗的国际多中心研究(CLASSIC)结果对胃癌的辅助化疗有一定影响,卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)方案可能会成为术后辅助治疗的标准方案。

新辅助化疗

对于局部进展期胃癌,首选诊疗计划要求术前进行多学科评估,以确定是否行新辅助治疗。《规范》推荐对于无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),采用新辅助化疗,选择两药或3药联合方案,推荐采用表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶(ECF)及其改良方案。化疗时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,以决定手术或采取其他治疗方案。一般化疗后3周施行手术为宜,辅助化疗应根据新辅助化疗疗效调整方案。

姑息化疗及放疗

姑息化疗及放疗的目的是缓解症状,改善患者生活质量及延长其生存期。适用于全身状况良好,但肿瘤无法切除、转移复发或姑息性切除术后者。应依病情及患者体能状态选择两药或3药化疗方案,对HER-2阳性者,可联合分子靶向治疗。

辅助放疗应以联合放化疗为主,以氟尿嘧啶类或紫杉类药物为基础,主要适于:
①对T3、T4期或淋巴结阳性者,如未行标准D2手术,且术前未行放化疗,建议行术后同步放化疗或单纯放疗;
②对局部晚期不可手术切除的胃癌,可考虑行术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;
③对于胃癌非根治性切除(R1或R2)患者,建议行术后同步放化疗。

支持疗法 及定期随访
《规范》对支持疗法的建议不够详尽,但其指出应当在选择治疗方案和判断疗效时,统筹考虑支持治疗,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。同时要密切监测与疾病进展或治疗相关的不良反应、评估营养状态等。

关于治疗后随访,《规范》要求随访频率为治疗后3年内为每3~6月1次,3~5年为每6月1次,5年后为每年1次。随访内容应包括血清学、影像学、内镜等检查,内镜检查每年1次。对全胃切除后发生巨幼红细胞性贫血者,应补充维生素B12和叶酸。

小结
总之,《规范》对胃癌治疗的总原则是要求在术前准确分期、分型的基础上,多学科协作,制订以手术为主的综合治疗方案,进行个体化治疗,以提高我国胃癌治疗整体水平。

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