病例简介
患者，女，年龄39岁，因躯干、头颈痛性结节和食欲下降1个月而前来就诊。既往病史无显著之处。体格检查发现，头颈部、胸壁、背部和腹部有多枚皮肤结节，其中一些呈紫色(见图1)，大小为0.5~3 cm不等。双侧乳房内均有结节，右侧锁骨上区域有坚硬、固定的肿大淋巴结。
这些结节均无粘连，界限清楚，坚硬，在一定程度上较表浅。无乳头凹陷。实验室检查显示，C反应蛋白水平高(16.5 mg/L)，乳酸脱氢酶(LDH)水平明显增高(2,770 U/L)。在临床随访过程中，在原有结节的基础上又出现新结节。对颈背皮肤结节钻取活检，组织病理学符合转移癌(见图2a)，提示原发于乳腺。肿瘤标志物检查结果显示，Ca 125水平轻度升高(254 U/L)，而Ca 15-3、Ca 19-9和癌胚抗原(CEA)水平正常。还进行了胸部CT和腹部MR筛查。
双侧肺部(最大者2.5 cm)、乳腺(最大者2.4×1.8 cm)和卵巢(右侧卵巢结节8.6×4.5 cm，左侧卵巢结节11.9×6.3 cm)均有多枚结节，并有腹膜转移。乳腺超声检查显示出双侧乳腺实质内的结节(见图3)。对左侧乳腺内的1枚结节行穿刺活检，免疫组化染色结果指向转移性黑色素瘤[S-100：(+)，HMB45：(+)，Melan-A：(+)，雌激素受体(-)，孕激素受体：(-)，GDCFP-15，(-)，C erb B2：(-)，CEA：(-)，Ca 125：(-)，WT-1：(-)，广谱细胞角蛋白：(-)](见图4c和4d)。对皮肤结节穿刺活检样本也进行了回顾性染色，结果符合转移性黑色素瘤[S-100：(+)，HMB45：(+)，Melan-A：(+)，广谱细胞角蛋白：(-)](见图2b~2d)。该患者在被诊断为转移性黑色素瘤之后的第2个月内死亡。
图1. 患者背部有多枚皮肤结节
图2. 初次皮肤活检。(a)肿瘤浸润具有淋巴管内特点，提示为转移灶。免疫组化染色：肿瘤细胞胞浆抗HMB45(b)、MelanA(c)和S100(d)抗体染色均为阳性。
图3. 乳腺超声图像。有分叶的波纹状低回声实质性病灶，乳腺实质内有异质性成分。病灶内某些地方有产生回声的轮廓。
图4. 乳腺病灶穿刺活检。(a)被纤维性假包膜分隔的组织核心的总体外观，显示出肿瘤对脂肪组织的浸润。(b)肿瘤组织的更高放大倍率图像，显示出上皮样肿瘤细胞。形态学特征提示为黑色素瘤或多形性上皮肿瘤。免疫组化染色：肿瘤细胞胞浆抗S100(c)和HMB45(d)抗体染色均为阳性，证实为转移性黑色素瘤。
讨论
黑色素瘤乳腺转移的诊断难度较大。任何乳腺外肿瘤转移至乳腺均十分罕见，包括恶性黑色素瘤，这使得临床医生很少考虑到该可能性。不仅如此，恶性黑色素瘤的组织学表现多种多样，因此在显微镜下也难以正确判断。对于某些患者，仅凭显微镜下观察HE染色标本很难与腺癌鉴别。本例患者也是如此。初步诊断时，因持续新发结节性皮肤病变，而且LDH水平显著升高，提示为侵袭性恶性肿瘤。影像学检查显示，该患者的双侧肺部、乳腺和卵巢均有多枚肿物，在这一情况下，乳腺病灶的角色便成为诊断性评估中的主要考虑。卵巢原发性肿瘤转移至乳腺极为罕见，而乳腺癌转移至卵巢和肺较常见。因此，最可能的临床诊断是转移性乳腺癌。显微镜下对皮肤结节进行评估的结果也提示乳腺是原发部位。唯一不符合的因素是Ca 15-3水平正常。在免疫组化染色之前并未考虑恶性黑色素瘤。
乳腺转移在所有乳腺肿瘤中只占约2%。虽然几乎所有的恶性肿瘤均可转移至乳腺，但其中黑色素瘤、淋巴瘤和白血病似乎相对最多见。据报道，最多可有15%的皮肤黑色素瘤转移至乳腺。另一方面，近年来黑色素瘤发病率迅速上升，增速超过了任何其他肿瘤，因此或许我们将会遇到越来越多的黑色素瘤乳腺转移病例。
乳腺转移的正确诊断对预后和治疗有着十分重要的意义。在鉴别乳腺转移和原发性乳腺癌方面并无可靠的临床特征。然而，乳腺内的转移性肿瘤更可能为表浅性、与周围组织的粘连较少、与皮肤有或无粘连、为圆形或椭圆形、界限较清楚，通常为固定肿物。虽然多数为孤立性(85%)，但是偶可为多发性或播散性。双侧乳腺均等受累，且生长速度通常比原发性乳腺癌更快。本例患者的双侧乳腺内均有多发性、无粘连、界限清楚、固定且较表浅的结节，无乳头凹陷或溢液。影像学方面，黑色素瘤乳腺转移最常表现为圆形、界限清楚的病灶，因此可能与纤维腺瘤等良性肿瘤较难鉴别。不过，本例患者有多处异质性、低回声-等回声、轮廓不规律的实质性病灶，提示为恶性肿瘤。
很难判断本例患者黑色素瘤的原发部位，原因在于诊断时全身皮肤和多个器官已有多处转移。然而，该患者并未描述最初出现结节的部位，而原发性乳腺黑色素瘤非常罕见。因此，我们考虑乳腺病灶并未原发灶而是转移灶。
结论
虽然乳腺黑色素瘤转移不常见，但在评估乳腺肿瘤时应当考虑到这一可能性。由于近年来黑色素瘤发病率上升，我们将遇到越来越多的黑色素瘤乳腺转移患者。与此同时，如果不行免疫组化染色检查，组织病理学检查也可能漏诊黑色素瘤乳腺转移。目前在鉴别黑色素瘤乳腺转移与原发性乳腺癌方面尚无严格的临床标准，但本例患者的病灶不典型性快速生长、Ca 15-3水平正常，以及如果有黑色素瘤病史，均有助于作出黑色素瘤乳腺转移的诊断。另一方面，如果组织病理学诊断存在疑问，就有必要行免疫组化染色检查。