门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,它将来自胃肠道,脾脏和胰腺的血液引流入肝脏.门静脉在肝门分成左右两支,在肝内呈节段性分布,其终末微静脉的血液与来自肝动脉的血液在肝窦汇合,并经肝窦通过肝静脉汇入下腔静脉.
门静脉提供肝脏总血流量的75%及总氧量的60%.正常门脉压为5~10mmHg(7~14cmH2 O),比下腔静脉压高4~5mmHg,若超过此界限,则称为门脉高压.
病因学和病理生理学
门脉血流量增加或门脉血流阻力增加均可导致门脉高压,但以门脉血流阻力增加更为常见.门脉血流量增加虽然较为少见,但它常引起肝硬化时的门脉高压,并在血液性疾病引起的巨脾症中起重要作用.门脉阻力增加可由脾静脉或门静脉阻塞(罕见),肝内本身疾病(常见)或肝静脉流出受阻(罕见)等引起.
尽管血吸虫病在一些热带和亚热带国家很流行,但在西方国家,肝硬化仍是门脉高压最常见的原因.肝硬化时,纤维化和再生结节压迫血管,导致血管扭曲,从而使肝窦和终末门静脉阻力增加.传统上认为阻力增加是由固定的解剖学异常引起的,但近来支持许多潜在性的可逆性因素起主要作用,包括窦细胞的收缩性,血管活性物质(如内皮素,一氧化氮)的产生及影响内脏小动脉的各种全身性神经体液因子.酒精性肝病时,肝细胞肿胀也促成门脉高压.由于门脉高压是这些血液动力学和功能性的改变引起的,故用药物治疗门脉高压是部分可行的.
随着病程进展,可发生门体侧支循环,从而部分减轻门脉高压,但它也引起重要的并发症.最重要的侧支循环发生在远端食管和胃底,出现粘膜下血管突起匍行,即为静脉曲张.这些血管破裂可导致突发性胃肠道出血.腹壁侧支循环常发生,此时可见由脐向四周散射的静脉(海蛇头),表明脐静脉和脐周静脉血流充盈.发生在直肠的侧支循环可导致直肠静脉曲张,易与痔疮混淆.直肠静脉曲张偶尔可发生出血.
门体侧支循环使血流绕过肝脏,减少了肝细胞储备能力,从而使来自肠道的毒性物质直接进入体循环,这是门体性脑病发生的关键因素.门脉高压引起的内脏充血通过改变Starling力,对腹水形成有重要作用.胃粘膜充血(门脉高压性胃病)也可发生,引起与静脉曲张无关的急性或慢性失血.
门脉高压常伴有高动力循环,表现为心输出量增加,血容量扩大和全身血管阻力下降,并伴有相应的低血压.其机制非常复杂,包括交感神经张力改变,一氧化氮和其他扩血管物质的产生及一些体液因子如胰高血糖素的活性增强等.
症状和体征
由于门脉高压本身无症状,临床上常由于出现并发症才发现有门脉高压.最重要的并发症是急性曲张静脉出血,常发生于远端食管,胃底较为少见,其他位置则罕见.曲张静脉破裂出血的触发因素不清楚,但门脉压力梯度＜12mmHg时,出血几乎不发生.病人的典型症状是突发的无痛性上消化道出血,常表现为大量失血.门脉高压性胃病也可发生急性出血,但更常见的是亚急性和慢性出血.
门体性脑病和腹水是门脉高压的另两个重要并发症(见下文).脾静脉压升高常引起脾肿大和脾功能亢进,从而导致血小板减少和白细胞减少,但溶血性贫血较为少见,它们与门脉高压的严重程度无明显相关关系.
诊断
诊断门脉高压需测门静脉压力,但因患者临床表现已能满足诊断需要,故临床上很少这样做.测量门脉压力有许多方法,不过均为有创性,有一定风险.也许最好的方法是经颈静脉进行肝静脉插管,将导管楔入一小的肝静脉侧支.除窦前性门脉高压外,该楔压约等于门静脉压力.通过比较未楔入导管的肝静脉的压力,可直接得出肝静脉压力梯度.
在慢性肝病患者,常由于存在侧支循环,脾肿大,腹水及门体性脑病而提示有门脉高压.影像学检查对诊断门脉高压有辅助作用.超声和CT常能显示腹内扩张的静脉,多普勒超声可测定门静脉的开放程度和血流量.有创性的血管放射性检查能提供更详细的资料,但通常无必要.
食管胃底静脉曲张最好通过内镜检查来诊断,这种方法可确定出血发生的风险(如曲张静脉红色征).门脉高压性胃病的诊断需做内镜检查.
预后
在80%的病例,曲张静脉破裂出血可自发性或经治疗后停止.但是本病死亡率很高,常超过50%,这主要取决于肝病的严重程度而不是出血本身.在肝细胞功能严重受损(如酒精性肝硬化晚期)的病人,出血常是致命的,而在肝功能良好的病人常可恢复.
存活的病例发生曲张静脉再次出血的风险很高,第一,二年通常为50%~75%.内镜和药物治疗能明显降低再出血风险,但对长期生存率几乎无影响,这可能取决于肝病本身的进展情况.
治疗
曲张静脉破裂出血是威胁生命的急症,其处理是针对三个相互联系的方面,即血容量丢失,伴随的肝功异常和曲张静脉本身.血容量丢失的处理措施包括复苏,输血及监护,最好在ICU进行.肝硬化患者肝功异常(如凝血障碍,门体性脑病和电解质紊乱)很常见,尤其在酒精性肝硬化病人,它对预后影响很大,需逐一处理.
急诊上消化道内镜检查很重要,其可排除其他急性出血的原因如胃溃疡,并可直接对出血的曲张静脉进行套扎或硬化处理,这需要专门的技能,但可挽救病人生命.另外可单独或同时应用药物降低门脉压力.血管加压素可收缩内脏血管,0.1~0.4u/min静脉应用能有效地降低门脉压力,但发生心肌和肠系膜缺血的风险很高.同时舌下或静脉应用硝酸甘油,或者用血管加压素的合成类似物-甘氨酰加压素代替血管加压素可降低此风险.最近静脉应用生长抑素或其类似物-奥曲肽具有与血管加压素同样的疗效,但更为安全.奥曲肽比天然的激素作用时间长,为首选药物,使用方法为先50μg静脉注射,再50μg/h静脉滴注．
使用三腔两囊管或任一其他类似装置可机械性压迫出血的曲张静脉,但因并发症很多,在大多数情况下已被内镜和药物治疗代替.
如果经上述处理后出血仍不停止或发生再次出血,可行急诊手术使门脉压下降.传统的门腔分流术和类似的分流手术正被经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)所代替.TIPS是一种有创性的在放射线下进行的操作,可在肝内门静脉和肝静脉间放入一支架.TIPS的近期死亡率比外科分流术低,但随着时间推移,支架常发生狭窄或阻塞,其长期效果尚不知.
在首次出血后存活的病人,经长期的内镜处理和药物治疗可降低再出血的风险.前者包括进行一系列的连续套扎或硬化疗法,以使所有的曲张静脉都消失,以后再每隔几个月进行一次内镜检查以处理每个再发的曲张静脉.套扎因其较低的风险而优于硬化剂治疗.药物治疗是用β-受体阻断剂降低门脉压力,此作用主要是通过减少门脉血流量来实现,但此药效果在不同个体间差异很大.首选心得安每日2次或纳多洛尔每日1次,并调整剂量使心率下降约25%(常用剂量约为80~160mg/d).合用单硝酸异山梨醇酯20~40mg每日2次可进一步降低门脉压力.长期联合应用内镜与药物治疗的效果与单独使用一种方案相比尽管无显著差异,但可能更有效.对这两种治疗措施无效的患者,可考虑做TIPS或外科分流术.一些经特别选择的病例可进行肝移植术.
在已证实有静脉曲张但尚未发生出血的患者,应采用β~受体阻断剂进行预防性治疗,已有越来越多的证据表明这可显著降低出血风险.用内镜进行预防性治疗的价值未得到证实.
对于门脉高压性胃病引起的出血,可使用药物降低门脉压力,若无效应考虑分流术.
脾功能亢进引起的与血小板减少和白细胞减少有关的临床问题很少见,这无需特殊治疗,应避免行脾切除.