抗纤维化治疗的目的是减轻纤维化的程度、延缓其进展，甚至逆转其病理过程。抗纤维化的治疗包括两个方面：针对原发病的病因治疗，如抗肝炎病毒、抗血吸虫病、戒酒、祛铁、祛铜等；针对抗肝纤维化本身的治疗，如抑制HSC的激活、抑制胶原的增生、促进胶原的降解等。近年来，随着对肝纤维化发生机制的认识不断深入特别是对ECM的合成与降解的调控有了更多的了解,人们提出了在各环节上进行治疗的方法，但目前多数仍处于实验研究阶段，经过临床研究者较少，证明临床有效者更少。

 

    在动物模型中γ干扰素能抑制星状细胞的激活、增殖及细胞外基质的表达，有临床报道小剂量应用不良反应轻微，治疗肝纤维化有一定效果。α干扰素能对抗实验性肝纤维化，临床随访研究表明在产生持续病毒学应答的丙型肝炎病人中其肝组织纤维化可以减轻。虽然有报道认为它对于乙肝患者也有类似的疗效，但是最近香港学者发现α干扰素治疗对血清HbeAg转换及肝硬化的并发症发生率方面均无明显效果。但这些临床报道多为回顾性分析，因此应开展前瞻性、随机、对照临床研究以进一步验证干扰素的抗纤维化疗效。

 

    拉米夫定能有效抑制HBV DNA的复制并在部分病人获得HbeAg抗Hbe的血清转换。治疗一年后肝组织纤维化有不同程度的减轻或延缓其进程，若治疗更长时间甚至可使已形成的肝硬化也可逆转。但是，YMDD变异及其所致的耐药性限制了它的长期应用，而停药后其对纤维化的疗效能持续多久尚需进一步研究。

 

    秋水仙碱（colchicine）能抑制微管蛋白聚合从而干扰细胞的胶原分泌。实验研究发现它还能刺激胶原酶的活性、增强降解，又能抑制巨噬细胞释放单核细胞因子等生长因子、减少白细胞介素-1的分泌。Kershenobich等在100例肝硬化患者中进行了一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果发现秋水仙碱组中位存活时间、10年累积生存率均显著高于安慰剂对照组；治疗组30例曾做重复肝活检，其中9例有组织学的好转，而安慰剂组14例均未见好转。此项被广泛引用的临床研究结果未得到其他作者重复。1994年，我国台港学者用随机、双盲、安慰剂对照的方法治疗乙型肝炎肝硬化100例，结果发现秋水仙碱组与对照组相比较，在肝组织学改变、血清纤维化指标、病情发展以及病死率等方面均无显著差别。最近，Rambaldi和Gluud对所收集到的全世界范围内的有关口服秋水仙碱治疗各种病因肝纤维化或肝硬化的14项临床研究进行了荟萃分析，也发现本药无论对总病死率、肝病相关的病死率、并发症及其他转归方面均无明显疗效，但不良反应发生率却明显增加。

 

    水飞蓟素（silymarin）是从长期被用来入药的植物水飞蓟中提取出来的混合物，其主要活性成分为黄酮类化合物水飞蓟宾占60%左右。文献报道水飞蓟素或水飞蓟宾能活化肝细胞RNA聚合酶Ⅱ，恢复ATP酶活性及谷胱甘肽含量，并能预防氧化应激所致的细胞膜损伤。已发现本药可预防或减轻四氯化碳、对乙酰氨基酸、D-半乳糖胺、缺血/再灌注、或放射引起的急性肝损伤，并能预防四氯化碳所致的肝纤维化。我们用胆管堵塞性大鼠肝纤维化模型研究发现水飞蓟宾可以使肝脏胶原总量降低35%，同时明显抑制肝脏Ⅰ型胶原、TIMP1及TGFβ1的mRNA水平。有关其临床疗效报道不一，但多认为对肝硬化患者的生存率无明显改善。Schuppan指出，由于慢性肝病的自然病程漫长，一般临床试验很难观察到对病死率的影响；因此，今后的临床研究首先应该探索出该药的最佳剂量，而且主要观察指标应为对肝纤维化程度的影响。

 

    Lieber等报道多不饱和卵磷脂（PUL）能减轻狒狒的酒精性肝硬化和人血白蛋白所诱导的大鼠肝纤维化，体外细胞培养研究发现它对Ⅰ型前胶原mRMA的表达无影响，但能使星状细胞的胶原活性升高1倍。其多中心临床试验的初步结果显示本药在部分病例可延缓酒精性肝纤维化的进展。

 

    已酮可可碱（pentoxifylline）可以增加红细胞变形性、降低血液黏稠度和血小板的聚集性，因而具有改善微循环的作用。体外研究显示它可以抑制肝脏星状细胞的激活、并通过阻断PDGF的细胞内信号传导途径而抑制肝脏星状细胞的增殖。动物实验表明本药可减轻无机磷中毒所致猪的肝纤维化，但对胆管结扎所致的大鼠肝纤维化疗效不佳。我们发现已酮可可碱可使胆管梗阻大鼠肝组织Ⅰ型胶原mRMA降低8倍之多，但同时使TIMP1mRNA水平增加了2倍，这一发现可以解释为何本药抗肝纤维化疗效不够理想。目前尚无本药治疗肝纤维化的临床报道。

 

    近年研究表明，星状细胞表达大量ET-1及ET_A和ET_B受体，可通过自分泌和旁分泌作用使星状细胞收缩，并促进其激活。动物实验表明胆管梗阻大鼠肝脏ET系统处于激活状态，表现为肝组织ET-1浓度及ET_A和ET_B受体的密度升高，而肝硬化患者血清中的ET-1也升高。非选择性ET受体拮抗剂博沙坦（Bosentan）或选择性ET_A受体拮抗LU 135 252可使实验性大鼠肝纤维化减轻、Ⅰ型胶原、FN及TIMP-1mRNA水平降低。目前也无本药治疗肝纤维化的临床报道。

 

    血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的主要介质，而肝是循环中血管紧张素原的主要来源。有研究表明，激活的人HSC有大量AT1受体（AT1R）表达，AT-Ⅱ作用于AT1R可迅速引起细胞内钙浓度增加并导致细胞收缩和细胞增殖；AT-Ⅱ受体阻断剂氯沙坦可以阻断作用。魏红山等报道AT-Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦对CCl₄诱导的大鼠肝纤维化模型有良好的防治作用，可显著降低其血清LN、HA、PCⅢ（Ⅲ前胶原）、Ⅳ胶原水平，并显著改善肝纤维化的程度。选择性AT1R阻断剂坎地沙坦（candesartan）能减轻猪血清诱导的肝纤维化，减少肝组织中SMA阳性的HSC数目；在体外能阻断AT-Ⅱ所导致的HSC内TGFβmRMA的高表达。但是有人发现伊贝沙坦（irbesartan）虽能降低胆管结扎大鼠肝脏中TGFβ1及Ⅰ型胶原mRMA的表达，但并不能改善组织学及肝脏羟脯氨酸含量。

另外，有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利能够减轻猪血清及胆管结扎所致的大鼠肝纤维化，perindopril也能减轻猪血清所诱导的肝纤维化。

 

    这类激素在细胞培养及整体动物中能抑制Ⅰ型胶原mRMA的表达，使肝细胞及成纤维细胞内Ⅰ型胶原mRMA水平降低，但对体外培养的人星状细胞产生细胞外基质蛋白的量无明显影响，同时抑制胶原酶的表达。1997年，Dufour等报道经泼尼松长期治疗而临床缓解的8名自身免疫性肝炎患者的肝纤维化及早期肝硬化均有非常明显的逆转，可能和其抗炎症作用有关。但因其长期应用全身不良反应较多，而且能促进HBV DNA的复制，故该类激素不适于治疗乙肝肝纤维化及肝硬化。

 

    前列腺素E₁类似物（prostaglandin analogue）能减轻胆碱缺乏及胆管结扎所致的肝纤维化，其机制可能是直接抑制了Ⅰ型胶原mRMA的表达，而与其增加细胞内胶原降解。另外，它能增加肝血流、改变膜流动性，改变血中胰岛素及胰高血糖素的水平、抑制巨噬细胞释放炎性因子，但尚无用于治疗人肝纤维化的报道。

 

    HOE077（lufironil）能抑制前胶原α肽链三股螺旋的稳定性。曾认为HOE077为原药，能特异性地被肝细胞转化为有活性的产物而发挥作用。近年的研究发现，其抗纤维化机制主要是抑制肝脏星状细胞激活，并降低Ⅰ型胶原及TIMP1的mRMA水平，而且并不需要经过肝细胞的代谢即可发挥作用。Safironil是与HOE077同类的化合物，其作用机制也相似。S4682是一种杂环类羰酰基甘氨酸衍生物，其结构与脯氨酸-4-羟化酶的底物α-酮戊二酸相似，能够抑制此酶的活性。动物试验表明，它能降低CCl4中毒大鼠肝脏羟脯氨酸的含量，而对心、肺、肾等其他器官羟脯氨酸的含量无明显影响。目前，尚无此类化合物治疗肝纤维化的临床报道。

 

    维生素A类包括视黄醇（retinol）、视黄醛（retinal）及视黄酸（retinoic）等，通称为视黄醇类(retinoids)。肝脏是维生素A类贮存和代谢的主要器官，同时也是它们的效应器官。曾有研究发现喂饲酒精的大鼠和狒狒及晚期酒精性肝病患者肝脏中维生素A含量降低，提示在星状细胞激活过程中可能消耗了维生素A。但在早期酒精性肝病、胆汁淤积及药物性肝病患者中并无肝脏维生素A含量下降，而且给予维生素A类反而可以促进酒精所致大鼠和狒狒肝纤维化。据观察如果每天给予25 000U的维生素A，6年可导致肝硬化，而如果每天摄入10万单位则2.5年即可形成肝硬化，提示过量视黄酸类对于肝脏反而有害。

体外细胞培养发现视黄酸、视黄醇及视黄酸棕榈酸酯（retinyl palmitate）可以抑制星状细胞的增殖及胶原和TGFβ的合成。新分离的星状细胞含有较高的视黄酸受体（RAR）α和RARγ及其mRNA，它们在体外培养过程中逐渐减少甚至消失。从CCl₄肝硬化大鼠肝脏新分离出来的星状细胞中RARβmRNA很低，在培养中加入视黄醇类则RARβ表达增加。在富含视黄酸的正常肝星状细胞中（静止）核心蛋白多糖（decorin）表达较高，而后者可使TGFβ灭活，因而推测视黄酸可能具有间接可抑制TGFβ的活性作用。但是，最近的研究提示9顺视黄酸或1,9-二顺视黄酸通过诱导体外培养的人和大鼠肝星状细胞表达tPA来激活物活性的TGFβ1，而活化的TGFβ1又能诱导其自身mRNA的表达；动物实验也表明，经9-顺视黄酸治疗可使猪血清诱导的大鼠肝纤维化加重。

 

    双吡啶（α，α´-dipyridyl）能络合铁离子而抑制脯氨酸羟化酶的活性，使新合成的胶原α-肽链因羟化受抑不能形成三股螺旋而在细胞内被释放；最近又发现它能降低Ⅰ型胶原mRNA的稳定性从而使胶原合成减少。其抗纤维化作用尚待进一步研究证实。D-青霉胺是铜离子络合剂，而铜离子是赖胺酰氧化酶的重要辅助因子，故本药能抑制该酶的活性，使新分泌出来的胶原不能相互交联；它对肝豆状核变性有较好的疗效，但对其他原因所致的人类及动物肝纤维化无明显疗效，且长期应用不良反应较大。

 

     此类化合物有吖丁啶（azetidine carboxylic acid），顺-4-羟基脯氨酸等，它可取代脯氨酸而结合到前胶原中，形成非螺旋胶原。这种胶原易为蛋白酶水解，以致细胞外基质的形成减少。至今仅在大鼠体内实验见到减少胶原的效果。

 

    最近Hironaka等报道三氯化钆可以刺激Kupffer细胞表达MMP-13mRNA，从而使猪血清诱导的大鼠肝脏羟脯氨酸含量降低。

 

    （1）肝细胞生长因子（HGF）：Yasuda等报道，给大鼠应用一种天然缺失变异型的HGF（dHFGF）可以减轻二甲基亚硝胺（DMN）所致的肝纤维化，表现为肝脏羟脯氨酸相对含量降低，同时伴肝脏Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原、TGFβ、αSMA及Desmin的mRNA水平降低。2000年Sato等报道重组人HGF（rhHGF）对硫乙酰胺（TAA）所致的大鼠肝纤维化有相似的治疗作用。1999年Ueki等报道向大鼠骨骼肌中反复转染人HGF基因，可以使DMN所致的肝纤维化明显减轻，其作用机制可能是HGF抑制了TGFβ1所致的纤维增生和肝细胞凋亡。

 

    （2）尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）：2000年Salgado等报道一次静脉注射腺病毒载体携带的人uPA基因可以逆转实验性大鼠肝硬化。

 

    （3）白介素-18和γ干扰素（IL-18，IFN-γ）：浙江大学Zhang等报道向小鼠脾脏内注射用IL-18或IFN-γ基因修饰的肝细胞，可以明显减轻血吸虫性肝纤维化小鼠肝脏的肝纤维化及羟脯氨酸含量，同时肝脏内Ⅰ型胶原及TGFβ及其受体的mRNA及蛋白水平均降低。

 

    （4）白介素-10（IL-10）：最近Arai等报道IL-10在体外可以抑制TGFβ所致的Ⅰ型胶原mRNA表达的上调，经腹腔注入表达IL-10的质粒可以抑制博莱霉素所致的肺纤维化。IL-10对肝纤维化是否有效尚未见报道。

 

    （5）针对TGFβ治疗：日本学者经门静脉注入截短型的TGFβⅡ受体以阻断其信号传导,结果发现DMN大鼠肝脏羟脯氨酸含量降低,肝组织学上纤维化减轻.美国学者经股静脉注入嵌合型的可溶性的TGFβⅡ受体(即用基因工程表达的人Ig和兔TGFβⅡ受体细胞外部分的融合蛋白),可使基胆管结扎大鼠肝脏HSC中Ⅰ型胶原mRNA水平降低70%左右,肝组织纤维化程度减轻50%左右。

 

    （6）针对PDGF的治疗：有报道用PDGF的反义DNA治疗可以抑制硅晶所致的鼠的肺纤维化。将携带有截短型的PDGF受体基因的质粒经气管转入体内，也可以抑制博莱霉素所诱导的小鼠肺纤维化。目前尚无用于肝纤维化的报道。

 

    （7）载体导向治疗：把经过能够识别Ⅳ型胶原受体的环形短肽修饰的人血白蛋白静脉注入体内，它可选择性地聚集于肝脏，并且对激活的HSC有较高的亲和性，因此，这种嵌合蛋白有可能作为抗纤维化治疗的良好药物或基因治疗的导向载体。

 

    肝纤维化和肝硬化在中医属血瘀症的范畴，因此对慢性肝炎及早期肝硬化的治则多以活血化瘀为主，兼以益气补虚、养血柔肝或滋补肝肾。国内研究发现抗肝纤维化比较有效的单味中药有丹参、黄芪、柴胡、桃仁、当归、冬虫夏草、齐墩果酸、葫芦素B等；而各家根据中医理论、临床经验或动物实验研究结果拟定的抗肝纤维化中药方剂，如复方861合剂、319方及鳖甲软肝片等均取得较好的效果。

 

    本章作用所在研究小组对活血化淤中药861合剂的抗纤维化疗效及其机制进行了一系列研究。首先在人血白蛋白免疫损伤性大鼠肝纤维化模型观察到，861合剂可使大鼠肝组织羟脯氨酸含量降低，纤维化分级明显减轻，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ胶原沉积减少，同时使肝组织Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ及TGFβ型胶原的mRNA水平明显降低。体外实验表明861合剂能抑制肝脏星状细胞Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原mRNA水平，促进星状细胞凋亡。而且经861合剂灌胃的大鼠之肝脏和血清中间质性胶原酶的活性较病理模型对照组有明显提高，说明861合剂不仅能抑制肝脏胶原的合成，而且还能促进胶原的降解。进一步用激光共聚焦显微镜及计算机三维图像重建研究发现，861合剂治疗后纤维化大鼠肝脏内纤维网格变细、血窦扩张减轻，肝小叶结构趋于恢复。

 

    在上述实验研究的基础上将861合剂用于慢性乙型病毒性肝炎病人，对服用861合剂半年前后两次肝组织活检病理学变化进行对比,发现经861治疗的病人之肝脏组织炎症积分和纤维化积分较治疗前明显减轻，纤维化的逆转率70%以上，而仅给一般常规保肝治疗的对照组病人之肝脏炎症和纤维化积分均无显著变化。随机、双盲、安慰剂对照临床试验的结果也进一步证实了复方861合剂对慢性乙型肝炎病人肝纤维化及早期肝硬化的疗效。

   

    小柴胡汤是我国的传统方剂，近年日本学者对其抗纤维化作用进行了系统深入的研究。不同的作者在不同的大鼠肝纤维化模型（DMN，营养缺乏性，猪血清诱导）中发现均有降低肝脏羟脯氨酸含量及改善组织学作用，体外研究发现本方剂能够抑制HSC的增殖,降低其Ⅰ型胶原mRNA的表达。据认为本方剂的活性成分为黄芩苷（baicalin）、黄芩苷元(baicalein)和黄芪皂苷(saikosaponin)；前两者属黄酮类（flavonoids），在结构上和水飞蓟宾（silybin）相似。目前认为其作用机制为通过抗脂质过氧作抑制HSC的激活，抑制其表达SMA及Ⅰ型胶原mRNA。

 

    以上这些资料提示治疗肝纤维化方面中医中药有很大的潜力。今后这方面的研究应该更加注重科学性、严谨性和可重复性。所用制剂应该有良好的质控，各种体外和动物实验必须有稳定的模型和方法体系，并设置周密的对照组。为正确判断临床疗效，必须按照新药临床研究规范（GCP）进行随机、双盲、对照临床试验。还应致力于解决抗病毒与抗纤维化治疗的结合问题，并重视抗纤维化治疗对病人远期预后的影响。例如，抗纤维化治疗需要多长的疗程？抗纤维化治疗能否减少和延缓肝硬化或肝硬化并发症的发生？能否降低原发性肝癌的发生率和病死率？能否改善病人的生活质量。我们相信，随着对肝纤维化病因及发生机制的认识不断深入，有效预防和治疗肝纤维化及早期肝硬化的目标一定能够实现。