核苷酸逆酶抑制剂替诺福韦DF
[摘要] 替诺福韦DF是替诺福韦的前药,是一种核苷酸敦转录酶抑制剂,已被美国和欧洲批准治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染.其抗病毒活性强于替诺福韦,与齐多夫定、安普那韦、奈韦拉平和地拉韦啶有很强的协同作用；与地丹诺辛、奈非那韦和阿德福韦有轻~中度协同作用。现综述替诺福韦DF的药理作用、药动学、临床试验和耐受性。
[关键词] 替诺福韦DF；替诺福韦；人类免疫缺陷病毒
替诺福韦DF是核苷酸逆转录酶抑制剂（NRT1）替诺福韦的酯类前药。
替诺福韦是5‘-单磷酸腺苷的类似物，具有抗人类免疫缺陷病毒（HIV）逆转录酶的活性，已被美国、澳大利亚和欧洲数个国家批准用于治疗HIV感染，但口服吸收外较差。替诺福韦DF能提高口服吸收和细胞对其的摄取。现就替诺福韦DF的药效学、药动学、临床应用、耐受性和用法用量作一综述。
1 药效学
1．1 作用机制 替诺福韦DF口服后很快就水解为替诺福韦，替诺福韦被细胞激酶磷酸化生成具有药理活性的代谢产物替诺福韦二磷酸，后者与5‘-三磷酸脱氧腺苷竞争参与HIV病毒DNA的合成，进入病毒DNA后，由于缺乏3‘-OH基导致DNA延长受阻。
1．2 抗病毒活性 替诺福韦DF对MT-2 T-淋巴细胞中的野生型病毒（HIV-1Ⅲb）抑制活性比替诺福韦强。在2个试验中，替诺福韦DF和替诺福韦的IC50分别为0.004与0.63μmol·L-1和0.003与0.5μmol·L-1。与外周血单核细胞（PBMC）中的结果相似。这是由于细胞对替诺福韦DF的摄取比替诺福韦快得多，使活性代谢产物替诺福韦二磷酸在细胞内的浓度增加1000倍。
在感染的HIV-1Ⅲb的MT-2细胞中，替诺福韦抑制HIV复制的作用与齐多夫定、安普那韦、奈韦拉平和地拉夫定有强大的协轴作用；与地丹诺辛、奈非那韦和阿德福韦有轻到中度协同作用；与阿巴卡韦、拉米夫定、司他夫定、扎西他滨、茚地那韦、处托那韦和沙奎那韦有相加作用。替诺福韦与其他抗逆转录病毒药物无明显的阻滞作用。
霉酚酸能增强替诺福韦耐药株和NRT1耐药株抗病毒活性.
1．3 细胞毒性 在HIV-1Ⅲb感染的MT-2细胞中替诺福韦DF的细胞毒性比替诺福韦强。
体外高浓度（2mmol·L-1）替诺福韦培养抑制人类肾近端小管上皮细胞（RPTECS）生长并不明显，也不显著影响这些细胞维持紧密结合完整性的能力。而西多福韦则能抑制RPTECS的生长并改变这些细胞维持肾近端小管内皮紧密结合完整性的能力。阿德洛韦对这些细胞的效应是剂量依赖性的。
1．4 免疫调节作用 在鼠和人的体外细胞株中，替诺福韦能促进以下因子的分泌：干扰HIV复制的细胞因子和抑制HIV进入细胞的趋化因子（通常正常T细胞表达和分泌活性和巨噬细胞炎症蛋白1α来调节），但对γ-干扰素和IL-2的表达无影响。
2 药动学
使用替诺福韦DF 300mg后，其药动学参数不随性别、年龄（19~57岁）或体重（50~112kg）改变。肝功能 不全、儿童和老年患者的数据至今未见报道。
2．1 吸收和分布 在通过Caco-2单层肠黏膜、PBMCS摄取和大鼠肠吸收方面，替诺福韦DF比替诺福韦强得多。
在一个随机、双盲、安慰剂对照、剂量增加的试验中，使用替诺福韦DF 75~ 600mg·L-1，28d，替诺福韦的药动学与剂量成比例。口服替诺福韦DF 300mg·L-1 后生物利用度为25%，食用标准高脂肪餐能使之增至39%。HIV感染患者使用替诺福韦300mg·L-1，28d，中间稳态血清峰浓度、中间药时曲线下面积（AUC）和中间达峰埋单分别为326ng·mL-1，3020ng·h·m L-1和2.3h。
在体外，当浓度在0.01~25 μg·L-1范围内，替诺福韦与血浆蛋白结合率分别为＜0.7%和＜7.2%。静脉内给予替诺福韦1和3mg·kg-1，平均稳态分布体积为1.3和1.2L·kg-1。
2．2 代谢和消除 血清替诺福韦浓度下降分2个阶段。HIV感染患者饭时服用替诺福韦DF mg·d-1，28d，中间血清消除半衰期为14.4h，清除率为0.51L·h-1·kg-1 ，在体外，在与替诺福韦DF或替诺福韦培养的活化的PBMCS中，替诺福韦二磷酸的半衰期为11h；而在与替诺福韦预培养的静止的PBMCS中，半衰期为49 h。
HIV感染患者静脉给予替诺福韦1mg·kg-1，7d后，72.4%的药物出现在24h尿中，提示替诺福韦主要通过肾脏排泄。静脉内给予替诺福韦后内72h内，大约70%~80%的药物以原形出现在尿中。肾脏对替诺福韦的清除率超过肌酐清除率，提示替诺福韦的肾脏清除同时通过肾小管分泌和肾小球滤过2个途径。
2．3 在肾功能不全的患者中的代谢 单次口服替诺福韦DF 300mg，仅有轻度肾功能不全而不伴随其他疾病的患者与健康志愿者的吸收和清除均无明显下降。终末期肾病患者进行标准高流量血液透析时，替诺福韦被有效地清除。
在美国，替诺福韦DF被建议不能用于肾功能不全患者；在欧洲不能髟于严重肾功能不全患者。在此类人群中使用时应调整用药间隔。
2．4 药物相互作用 替诺福韦DF与通过细胞色素P450（CYP450）代谢的药物在药动学方面的潜在相互作用很低。体外实验显示：替诺福韦不通过CYP450酶系代谢，也不抑制CYP3A4，CYP2D6，CYP2C9和CYP2E1活性，CYP1A2的活性降低6%。
替诺；福韦通过肾脏清除，因此与降低肾脏功能或竞争肾脏消除的药物合用时，替诺福韦和该药物的血清浓度会增高。
在健康志愿者中，替诺福韦DF与抗逆转录病毒药物拉米夫定、依非韦伦、茚地那韦或洛匹那韦/利托那韦同时使用无明显相互作用。
健康志愿者中，替诺福韦DF 300mg·d-1和地丹诺辛联用并不改变替诺福韦的药动学特性，而地丹诺辛的Cmax和AUC比单独空腹服用时分别增加28%~64%和44%~60%。地丹诺辛肠衣片剂量减至250mg，在替诺福韦DF 300mg前2h或与替诺福韦DF 300mg同量服用（空腹或食用少量食物），其Cmax和AUC与地丹诺辛肠衣片400mg单独使用时相近。目前还没有调整地丹诺辛剂量的方案，但建议地丹诺辛和替诺福韦DF联用时要密切监测，一旦出现地丹诺辛相关不良反应应立即停用地丹诺辛。
3 临床试验
186例接受过抗逆转录病毒治疗的患者（平均治疗时间为4.6年），分为服用替诺福韦DF75，150或300mg和安慰剂组。平均基础CD4+细胞数为274个·μL-1，平均基础HIV-1RNA水平3.71gcopies·mL-1。结果与安慰剂组相比，在第4周（p＜0.01），24周后(p＜0.02)，替诺福韦DF3个剂量 300mg·d-1，48周，病毒载量减少最多。而在4，24和48周，平均CD4+细胞数改变各治疗剂量组无显著差异。
在一个大型多中心试验中，550例接受过抗逆转录病毒治疗的患者分为替诺福韦组和安慰剂组。用药前血浆平均HIV-1病毒载量为3.36 gcopies·mL-1，CD4+细胞为427个·μL-1。24周后，替诺福韦组病毒载量明显降低，有45%的患者HIV-1 RNA水平控制在≤400 copies·mL-1，而安慰剂组只有13%；替诺福韦组中有22%的患者水平控制在≤50 copies·mL-1，而安慰剂组只有1%。CD4+细胞数替诺福韦组平均增加12.5μL-1，而安慰剂组降低10.8μL-1。
在一个随机、双盲、安慰剂对照的试验中，522例正在接受抗转录病毒治疗的具有稳定HIV-1 RNA水平的HIV-1成年患者分成替诺福韦DF组和安慰剂组，治疗24周，替诺福韦DF降低HIV-1RNA水平与安慰剂组有显著性差异。
在一个大型随机、双盲、为期3年的临床试验中，血浆HIV-1 RNA ＞5000 copies·mL-1的未接受过抗逆转录病毒治疗的患者分为替诺福韦组和司他夫定组。
4 耐受性
替诺福韦DF通常耐受性良好。常见的不良反应主要是胃肠道反应：恶心、腹泻、乏力、头痛、呕吐、腹胀、腹痛和食欲减退。
治疗24周，替诺福韦DF组的不良反应发生率与安慰剂组相似；均有3%的患者因不良反应退出试验。平均治疗时间为95周时，替诺福韦DF组有9%的患者因不良反应退出试验。48周未出现替诺福韦DF相关毒性。
治疗24周，3~4级实验室检查异常如肌酐激酶＞782U·L-1，三酰甘油＞0.22mmol·L-1，血清淀粉酶＞175 U·L-1，血清葡萄糖＞250mg·dL-1和中性粒细胞＞650个μL-1，替诺福韦DF组和安慰剂组无显著差异。
用替诺福韦DF给大鼠灌胃，肝、肾和骨骼肌中的线粒体酶不变；给恒河猴和土拨鼠灌胃，肝、肾、骨骼肌和心肌中的线粒体酶也不变，线粒体DNA量不变，也不引起肝、肌肉和肾脏显微结构改变。
治疗96周，在未接受过抗逆转录病毒治疗的患者中，替诺福韦DF和司他夫定3~4级不良反应和实验室检查异常无显著性差异。但在线粒体功能异常2组发生率分别为4%和10%，外周神经炎和神经病变分别为3%和10%，脂质营养不良分别为1%和12%，替诺福韦DF明显优于司他夫定。其中3例服用司他夫定的患者出现乳酸性酸中毒，而替诺福韦DF则没有。对空腹三酰甘油、总胆固醇和直接低密度脂蛋白水平的增加作用，替诺福韦DF明显低于司他夫定；而增加直接高密度脂蛋白的作用，替诺福韦DF明显高于司他夫定。
地丹诺辛+替诺福韦DF耐受性与地丹诺辛+安慰剂相似。
替诺福韦DF在体外人PBMCS中无明显的细胞毒性，但在体内则能改变肾功能，偶尔引起一过性血清肌酐和血清磷浓度升高，但不需停药即能恢复。治疗96周替诺福韦DF和司他夫定引起肾功能改变作用相似。替诺福韦DF与其他抗逆转录病毒药物联用偶尔会导致急性肾衰。
替诺福韦DF在动物中的骨毒性是人的6~12倍。治疗24周，对骨矿物质密度改变替诺福韦DF各剂量组无显著性差异，替诺福韦DF75，150，300 mg·d-1和安慰剂组分别降低0.16%，0.15%，1.19%和2.00%。治疗24和48周无证据表明具有剂量依赖性，至今还无长期试验的数据。
在上市后监测中发现，替诺福韦DF与胰腺炎、低磷酸盐血症、乳酸性酸中毒、眩晕、呼吸困难、皮疹、肾功能不全、肾衰和Fanconi综合征有关。
5 耐药性
与其他抗逆转录病毒药物一样，替诺福韦DF也会引起病毒耐药。
在体外MT-2细胞株中逐渐增加替诺福韦浓度，会产生能在2μmoL-1替诺福韦中存活的病毒株。在15个克隆中有4个显示逆转录酶D65R。这些表达D65R突变的病毒株对替诺福韦的敏感性仅为野生型病毒株的1/3~1/4。
在接受地抗逆转录病毒治疗的患者中，94%的患者出现1种或1种以上NRT1相关性耐药突变方面。在胸腺嘧啶类似物相关履突变，拉米夫定相关性M184V突变，NAM s或蛋白酶抑制剂相关性突变的患者中加用替诺福韦DF能显著降低HIV-1 TNA。替诺福韦DF 300 mg·d-1治疗48周后，2%的患者中检出K65R突变株，K65R突变株的1/3~1/4，但无患者出现病毒载量反弹。替诺福韦DF与齐多夫定或司他夫定联用，34%患者出现新的TAMs，但抗病毒作用不变。在另一个试验中出现类似的结果，在抗逆转录病毒治疗已产生耐药性突变的患者中加用替诺福韦DF300mg 96周中，HIV-1 RNA持续下降，与替诺福韦DF相关的逆转录抑制病毒的作用不变。
在出现M184V突变HIV病毒株中，地丹诺辛、扎西他滨、阿巴卡韦和拉米夫定的敏感性下降，而齐多夫定、司他夫定、替诺福韦和阿德福韦敏感性升高。在体外MT-2细胞中，表达M184V突变的HIV病毒株对替诺福韦的敏感性比野生型病毒增加1.3倍；而在脐带血单核细胞中增加4.6倍。同时具有D65R和M184V突变的HIV病毒株对替诺福韦的敏感性与野生型病毒株相似。
6 用法用量
在美国，口服替诺福韦DF与其他抗逆转录病毒药物联用治疗HIV-1感染。欧洲用替诺福韦DF与其他抗逆转录病毒治疗失败的HIV感染的成年患者，现在则同时用于曾接受或未接受过抗逆转录病毒治疗的患者。推荐剂量为300mg，qd，饭时服用。
建议替诺福韦DF不要用于肾功能损害者或重度肾功能损害者，必须使用时建议调整用药间隔。中度或重度肾功能损害的患者，推荐用药间隔为48h或72~96h。终末期肾病，用药间隔为7d，血液透析患者为12h。
7 小结
在美国和欧洲，替诺福韦DF已批准用于HIV感染的治疗。与已有的抗逆转录病毒联用时，替诺福韦DF对已接受或未接受过抗逆转录病毒治疗的HIV患者均有效，且耐受性良好。在未接受过抗逆转录病毒治疗的HIV患者和儿童中的临床试验目前正在进行中。