糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于总体上胰岛素缺乏,使葡萄糖转变成脂肪氧化代谢造成的(见下文).在Ⅰ型糖尿病病人中,常见诱发因素是停用胰岛素,感染,外伤,梗塞,使平时胰岛素用量显得不足.Ⅱ型糖尿病病人出现酮酸中毒(DKA)罕见,但有些病人有酮体形成及酸中毒(往往是轻度),是由于严重与长期高血糖使胰岛素分泌明显减少,摄食减少(高血糖毒性).这些病人在急性代谢紊乱纠正后,往往不需胰岛素治疗.
在酮酸中毒(DKA)病人由于肝脏酮体合成和释放增多引起明显高血糖症,从而导致渗透性利尿,过多尿量使水,钠,钾丢失,血容量减少.酮体,乙酰乙酸和β-羟丁酸是强有机酸.高酮血症可诱导代谢性酸中毒和呼吸代偿,尿中乙酰乙酸和β-羟丁酸排泄明显增加必然伴有钠,钾丢失.丙酮来自乙酰乙酸脱羧,堆积在血浆,经呼吸而缓慢地被排出.酮体对中枢神经系统(CNS)有麻醉作用,但酮酸中毒(DKA)的昏迷原因仍不清楚.
酮酸中毒(DKA)异常生酮作用是由于胰岛素对脂肪组织游离脂肪酸(FFA)释放和肝脏游离脂肪酸(FFA)氧化,生酮作用的调节作用消失造成的.血浆游离脂肪酸(FFA)水平及被肝脏摄取的游离脂肪酸(FFA)都明显增高.在肝脏,胰岛素通过间接抑制长链脂肪酸辅酶A跨过线粒体内膜转运至线粒体基质,从而对游离脂肪酸(FFA)氧化生酮发挥正常调节作用.胰高血糖素可刺激肝脏线粒体内长链脂肪酸辅酶A转运,氧化及生酮作用,而酮酸中毒(DKA)病人正常胰岛素对抗作用消失.血浆正常β-羟丁酸与乙酰乙酸之比是3:1,酮酸中毒(DKA)时比值往往增高,有时达8:1.
市场上供应的试纸及药片与乙酰乙酸发生反应(与丙酮有弱反应),但与β-羟丁酸不起反应.因此,试纸反应会明显低估酮体总量.
症状和体征
起始症状是多尿,恶心,呕吐,尤其在儿童有腹痛.嗜睡或睡眠状态一般出现较晚,如不治疗可逐渐进入昏迷.少数病人因昏迷就诊.无Ⅰ型糖尿病病史者,开始常不能诊断为酮酸中毒(DKA),因为病人往往忽视多尿病史.在儿童,酮酸中毒(DKA)可误诊为急腹症,因可引起严重腹痛及白细胞增多.无并发症的酮酸中毒(DKA),体温常正常或低于正常.脱水征常见,有些病人有低血压.可伴Kussmaul呼吸(特征性的慢而深呼吸),呼气中可测有丙酮.
诊断
DKA诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现.若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊为DKA.开始血糖值常介于400~800mg/dl(22.2~44.4mmol/L),但可能更高.血浆pH和重碳酸盐降低,阴离子间隙增加.最初,血钠值轻度降低,而血钾常增高或正常高限.血钾≤4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据,需要快速补钾.起初血清尿素氮(BUN)常增高至肾前性氮质血症的预期值.血淀粉酶通常增高,但DKA伴胰腺炎罕见.应仔细寻找可治疗的感染.
治疗
治疗的主要目的是：(1)快速扩容；(2)纠正高血糖症和高血酮症；(3)治疗期间,防止低钾血症；(4)鉴别和治疗有关细菌感染.用碳酸氢钠迅速纠正pH对大多数病人(血浆pH＞7)是不必要的,这种治疗可以诱导碱中毒和低钾血症的严重危险.在DKA治疗过程中医生的密切观察是必需的,因为频繁的临床和实验室评估和适当的校准治疗必不可少.病死率约为10%,入院时低血压和昏迷是影响预后的不利因素.死亡的主要原因是循环衰竭,低钾血症和感染.
急性脑水肿,这一罕见且常常致命的并发症主要出现在儿童,较少见于青少年和年轻成人.没有证据显示任何DKA治疗能明显改变急性脑水肿危险性.有些医生认为应避免血糖的迅速降低(每小时＞50mg/dl,即每小时＞2.78mmol/L),以减缓渗透压的快速变化.有些病人有先兆症状(如突然头痛,意识的迅速改变),但有些病人一开始便出现呼吸停止.在呼吸停止后,应用高换气,类固醇,甘露醇常无效.已有报道个别好转病例,常常有持久的神经功能障碍.
静脉补液治疗 成人快速滴注0.9%氯化钠溶液(如1L/30min),然后,如果血压(BP)稳定,尿量充足,减至每小时1L.通常体液缺失3~5L,水丢失多于电解质丢失.当血压稳定,恢复足够尿量时,常用0.45%氯化钠加钾,以补充游离水并开始补钾.一般缺钾3~5mmol/L,大多数病人开始血钾在正常高限或增高,开始补钾(20~40mmol/h)通常可推迟2小时,每小时测血钾作指导.因为胰岛素可使钾离子转移进入细胞,当病人血钾≤4.5mEq/L时,尽管有代谢性酸中毒,一旦有足够尿量,应尽早补钾,并且密切监测血钾
胰岛素治疗 开始正规胰岛素10~20u静脉推注,继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10u/h速度静脉滴注,这一治疗剂量对大多数成人已经足够,但有些人需要更高剂量.对于多数儿童,先静脉推注正规胰岛素(0.1u/kg体重),继而正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以每小时0.1u/kg体重速度静滴.应根据治疗反应调整胰岛素的滴注.每小时监测血糖,可评价胰岛素疗效,并可适当调整剂量以使血糖逐渐降低.
如果胰岛素量已足够降低血糖,将在数小时内纠正高酮血症.血pH和碳酸氢盐常在6~8小时内明显改善,但碳酸氢盐恢复正常可能需要24小时.当血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)时,应改用5%葡萄糖静脉滴注,以减少出现低血糖的危险.此时可以减少胰岛素剂量,但仍需继续正规胰岛素滴注,直至血酮,尿酮持续阴性.然后改用正规胰岛素皮下注射,每4~6小时1次.在DKA恢复后的最初24小时停用胰岛素可能迅速出现高酮血症.当病人能够耐受时,应予口服补液.