丙型肝炎病毒（HCV）是引起输血后肝炎和散发性非甲非乙型肝炎的主要病原，其中20%～30%的患者可进展为肝硬化甚至肝癌，对人类危害极大。10多年来，干扰素α曾被选择性地用于治疗慢性丙型肝炎（简称慢丙肝）[1]，它对于改善患者肝功能、预防肝纤维化乃至HCV相关的肝癌具有重要意义，然而只有10%～15%的患者能治疗成功。近年，聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）已被用于慢性肝病和肝硬化治疗的临床研究，其持久的病毒应答、生物化学和组织学的应答显著高于传统的干扰素[2]。研究旨在探讨PEG-IFNα-2a治疗慢丙肝的疗效及其影响因素。
一、资料与方法
1. 研究对象：慢丙肝患者20例，诊断标准符合2000年病毒性肝炎防治方案[3]，抗-HCV血清免疫学标记物检测采用美国Abbott第三代抗-HCV（MEIA）诊断试剂盒。所有患者抗甲型肝炎病毒-免疫球蛋白M、抗戊型肝炎病毒-免疫球蛋白M或G、抗免疫缺陷病毒、现症感染乙型肝炎病毒标志物均为阴性。除1例系静脉注射毒品染上丙肝外，其余19例均有输血史，病程3～15年。
2. 研究方法：20例丙肝患者随机分为A、B组，各10例，A组男7例，女3例；B组男6例，女4例。两组患者年龄、身高、体重及治疗前丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HCV RNA载量差异均无统计学意义。A组患者接受PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次；B组患者接受干扰素α-2a（IFNα-2a） 3MU，每周2次，疗程均为24周。每例患者于治疗前、接受治疗后24h、72h、1周、2周、4周、12周、24周和停药后24周各时段分别采取静脉血，用以动态观察血清HCV RNA载量、ALT、血常规等，治疗前血清进行测序以确定HCV基因型。（1）HCV RNA定量检测：HCV RNA荧光定量聚合酶链反应（PCR）诊断试剂盒由深圳匹基生物工程股份有限公司提供，经LightCycler（德国Roche公司产品）荧光PCR检测仪检测。（2）HCV RNA基因分型：HCV RNA PCR产物经回收纯化后，采用双脱氧链终止法原理，经ABI 377全自动测序仪进行测序分析。（3）疗效判断标准：早期病毒应答（EVR）[4]：抗病毒治疗4～12周时，HCV RNA阴转。持续应答（SR）：疗程结束时及停药后6个月，HCV RNA持续阴转。无应答（NR）：疗程中HCV RNA载量始终维持在治疗前水平或下降不明显。突发或复发（BT/RL）：前者指治疗期间ALT复常后又上升，HCV RNA阴转后又阳性；后者指治疗结束时ALT正常、HCV RNA阴转，但停药后再次出现ALT异常和HCV RNA阳性。生物化学应答：血清ALT恢复正常。
3. 统计学方法：分别采用t检验、协方差分析、Fisher精确概率法。
二、结果
1. 两种干扰素治疗效果比较：（1）两组患者病毒及生物化学应答比较：PEG-IFNα-2a治疗组10例患者中呈SR者6例, 其中4例同时出现病毒及生物化学应答，3例患者停药后复发，1例NR。并观察到1例女性患者在治疗2周时即出现EVR并获持续病毒应答，而ALT却持续异常，但在停药后24周随访时ALT则恢复正常；1例男性患者，在疗程1周时即出现EVR，同时伴生物化学应答，然而至疗程结束时病毒一度阳转，停药24周随访HCV RNA仍获阴性，说明PEG-IFNα-2a治疗延迟效应较好。IFNα-2a治疗组3例呈SR且伴生物化学应答，3例突发，1例复发，3例NR。PEG-IFNα-2a组疗效优于IFNα-2a组，见图1。（2）两组药物治疗慢丙肝的HCV动力学分析：PEG-IFNα-2a组患者在治疗初始阶段（0～4周）所监测到的血清平均HCV RNA载量下降趋势优于IFNα-2a组，PEG-IFNα-2a组平均HCV RNA载量由治疗前9.21×105下降至治疗４周时的1.36×102，IFNα-2a组由治疗前7.40×106下降至治疗4周时的5.08×103，进一步分析EVR第一相中（0～24h）的下降斜率，以24h HCV RNA载量的对数值为应变量，基线时HCV RNA的对数值为协变量作协方差分析，结果显示F＝9.87，P＝0.0059，表明在第一相中PEG-IFNα-2a组HCV动力学下降斜率明显优于IFNα-2a组。而在相继出现的第二相（24h～4周）下降斜率，PEG-IFNα-2a组亦优于IFNα-2a组，但差异无统计学意义，见图2。
2. 影响疗效因素分析：（1）EVR与疗效关系：由图1显示的患者血清HCV RNA载量动态发现，于治疗1周、2周、4周、12周时出现EVR者15例，而EVR出现越早则疗效越佳，9例获SR者都先后在疗程的1周、2周、4周出现EVR，其中1例在治疗24h时即出现EVR并呈SR。而在无病毒应答的4例患者中，除1例患者曾在治疗12周时HCV RNA下降2个log外，其余3例都表现为NR。提示丙肝患者干扰素α治疗过程中出现的EVR与SR密切相关，即EVR对SR具有较好的预测价值。（2）HCV基因型与疗效关系：20例丙肝患者血清HCV RNA经测序分析，HCV基因分型结果显示：18例为1b型，2例为非1b型，若比较丙肝患者两种基因型的疗效，SR出现率在1b型为38.9%（7/18），非1b型为100.0%（2/2）；若比较两种干扰素治疗难治性丙肝1b型的疗效，SR在PEG-IFNα-2a组为55.6%（5/9），IFNα-2a组为22.2%（2/9）；上述结果支持上海地区丙肝患者HCV基因型以1b为主（90.0%），干扰素治疗疗效非1b型较1b型为优，PEG-IFNα-2a对难治性1b型丙肝的疗效似较IFNα-2a为佳。
3. 主要不良反应：研究中所观察到的PEG-IFNα-2a组的不良反应与传统干扰素较相似，除常见的“流感样症状”外，另观察到2例外周血白细胞或血小板下降较明显，经对症处理，粒细胞回升后继续治疗；2例出现甲状腺功能紊乱，1例T3、T4升高，1例T3、T4下降，停药后均恢复至正常；还发现1例较少见的湿疹样皮疹，分布于患者注射部位、睑缘、面颊、口腔黏膜，停药后自愈留有色素沉着斑。
三、讨论
干扰素α是丙肝抗病毒治疗的首选药物，由于干扰素α的抗病毒持久应答率受诸多因素的影响[5, 6]，如HCV RNA基因型、治疗前HCV RNA载量、EVR、干扰素抗体、干扰素敏感决定区、宿主免疫状况、是否有肝硬化等。因其治疗费用较高、且有一定不良反应，所以合理、科学地选择干扰素敏感患者对提高丙肝抗病毒疗效极为重要。在该临床研究中，9例呈SR患者在用药后24h、1周、2周、4周即出现EVR；相反4例NR患者，则均未出现EVR，结果提示，患者治疗早期动态监测是否出现EVR对预测疗效至关重要，与文献报道相符[7, 8]。对干扰素呈SR者大多在用药后24h即可出现病毒迅速应答，继而出现第二相的下降并呈持续状态，此在PEG-IFNα-2a治疗组表现较明显。对于那些不出现EVR的患者，可尝试PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗，联合治疗虽不能显著加快早期病毒水平的下降，但可以减少反跳率，部分患者可望提高疗效[9]。
此外常规干扰素α对丙肝疗效不佳，还与其存在“峰-谷效应”导致血药浓度不能保持有效的治疗水平有关，而PEG-IFNα-2a的血清半衰期增加了大约10倍，同时增加了药物的药理学活性，因而在治疗初始阶段即可呈现EVR或停药后的延迟效应，研究发现，个别患者即使疗程中一度出现HCV RNA或ALT的反跳，但停药后相当一段时间仍能达到病毒或生物化学应答，表明PEG-IFNα-2a治疗慢性丙肝的疗效还体现在延迟效应。
干扰素α的疗效常受HCV基因型的影响，其中以基因1b型疗效最差，而PEG-IFNα-2a对于难治性1b型的丙肝患者亦可取得较好的疗效。对于少见的甲状腺功能减退和多部位反复发作的湿疹样皮疹应予以重视。
一、资料与方法
1. 研究对象：慢丙肝患者20例，诊断标准符合2000年病毒性肝炎防治方案[3]，抗-HCV血清免疫学标记物检测采用美国Abbott第三代抗-HCV（MEIA）诊断试剂盒。所有患者抗甲型肝炎病毒-免疫球蛋白M、抗戊型肝炎病毒-免疫球蛋白M或G、抗免疫缺陷病毒、现症感染乙型肝炎病毒标志物均为阴性。除1例系静脉注射毒品染上丙肝外，其余19例均有输血史，病程3～15年。
2. 研究方法：20例丙肝患者随机分为A、B组，各10例，A组男7例，女3例；B组男6例，女4例。两组患者年龄、身高、体重及治疗前丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HCV RNA载量差异均无统计学意义。A组患者接受PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次；B组患者接受干扰素α-2a（IFNα-2a） 3MU，每周2次，疗程均为24周。每例患者于治疗前、接受治疗后24h、72h、1周、2周、4周、12周、24周和停药后24周各时段分别采取静脉血，用以动态观察血清HCV RNA载量、ALT、血常规等，治疗前血清进行测序以确定HCV基因型。（1）HCV RNA定量检测：HCV RNA荧光定量聚合酶链反应（PCR）诊断试剂盒由深圳匹基生物工程股份有限公司提供，经LightCycler（德国Roche公司产品）荧光PCR检测仪检测。（2）HCV RNA基因分型：HCV RNA PCR产物经回收纯化后，采用双脱氧链终止法原理，经ABI 377全自动测序仪进行测序分析。（3）疗效判断标准：早期病毒应答（EVR）[4]：抗病毒治疗4～12周时，HCV RNA阴转。持续应答（SR）：疗程结束时及停药后6个月，HCV RNA持续阴转。无应答（NR）：疗程中HCV RNA载量始终维持在治疗前水平或下降不明显。突发或复发（BT/RL）：前者指治疗期间ALT复常后又上升，HCV RNA阴转后又阳性；后者指治疗结束时ALT正常、HCV RNA阴转，但停药后再次出现ALT异常和HCV RNA阳性。生物化学应答：血清ALT恢复正常。
3. 统计学方法：分别采用t检验、协方差分析、Fisher精确概率法。
二、结果
1. 两种干扰素治疗效果比较：（1）两组患者病毒及生物化学应答比较：PEG-IFNα-2a治疗组10例患者中呈SR者6例, 其中4例同时出现病毒及生物化学应答，3例患者停药后复发，1例NR。并观察到1例女性患者在治疗2周时即出现EVR并获持续病毒应答，而ALT却持续异常，但在停药后24周随访时ALT则恢复正常；1例男性患者，在疗程1周时即出现EVR，同时伴生物化学应答，然而至疗程结束时病毒一度阳转，停药24周随访HCV RNA仍获阴性，说明PEG-IFNα-2a治疗延迟效应较好。IFNα-2a治疗组3例呈SR且伴生物化学应答，3例突发，1例复发，3例NR。PEG-IFNα-2a组疗效优于IFNα-2a组，见图1。（2）两组药物治疗慢丙肝的HCV动力学分析：PEG-IFNα-2a组患者在治疗初始阶段（0～4周）所监测到的血清平均HCV RNA载量下降趋势优于IFNα-2a组，PEG-IFNα-2a组平均HCV RNA载量由治疗前9.21×105下降至治疗４周时的1.36×102，IFNα-2a组由治疗前7.40×106下降至治疗4周时的5.08×103，进一步分析EVR第一相中（0～24h）的下降斜率，以24h HCV RNA载量的对数值为应变量，基线时HCV RNA的对数值为协变量作协方差分析，结果显示F＝9.87，P＝0.0059，表明在第一相中PEG-IFNα-2a组HCV动力学下降斜率明显优于IFNα-2a组。而在相继出现的第二相（24h～4周）下降斜率，PEG-IFNα-2a组亦优于IFNα-2a组，但差异无统计学意义，见图2。
2. 影响疗效因素分析：（1）EVR与疗效关系：由图1显示的患者血清HCV RNA载量动态发现，于治疗1周、2周、4周、12周时出现EVR者15例，而EVR出现越早则疗效越佳，9例获SR者都先后在疗程的1周、2周、4周出现EVR，其中1例在治疗24h时即出现EVR并呈SR。而在无病毒应答的4例患者中，除1例患者曾在治疗12周时HCV RNA下降2个log外，其余3例都表现为NR。提示丙肝患者干扰素α治疗过程中出现的EVR与SR密切相关，即EVR对SR具有较好的预测价值。（2）HCV基因型与疗效关系：20例丙肝患者血清HCV RNA经测序分析，HCV基因分型结果显示：18例为1b型，2例为非1b型，若比较丙肝患者两种基因型的疗效，SR出现率在1b型为38.9%（7/18），非1b型为100.0%（2/2）；若比较两种干扰素治疗难治性丙肝1b型的疗效，SR在PEG-IFNα-2a组为55.6%（5/9），IFNα-2a组为22.2%（2/9）；上述结果支持上海地区丙肝患者HCV基因型以1b为主（90.0%），干扰素治疗疗效非1b型较1b型为优，PEG-IFNα-2a对难治性1b型丙肝的疗效似较IFNα-2a为佳。
3. 主要不良反应：研究中所观察到的PEG-IFNα-2a组的不良反应与传统干扰素较相似，除常见的“流感样症状”外，另观察到2例外周血白细胞或血小板下降较明显，经对症处理，粒细胞回升后继续治疗；2例出现甲状腺功能紊乱，1例T3、T4升高，1例T3、T4下降，停药后均恢复至正常；还发现1例较少见的湿疹样皮疹，分布于患者注射部位、睑缘、面颊、口腔黏膜，停药后自愈留有色素沉着斑。
三、讨论
干扰素α是丙肝抗病毒治疗的首选药物，由于干扰素α的抗病毒持久应答率受诸多因素的影响[5, 6]，如HCV RNA基因型、治疗前HCV RNA载量、EVR、干扰素抗体、干扰素敏感决定区、宿主免疫状况、是否有肝硬化等。因其治疗费用较高、且有一定不良反应，所以合理、科学地选择干扰素敏感患者对提高丙肝抗病毒疗效极为重要。在该临床研究中，9例呈SR患者在用药后24h、1周、2周、4周即出现EVR；相反4例NR患者，则均未出现EVR，结果提示，患者治疗早期动态监测是否出现EVR对预测疗效至关重要，与文献报道相符[7, 8]。对干扰素呈SR者大多在用药后24h即可出现病毒迅速应答，继而出现第二相的下降并呈持续状态，此在PEG-IFNα-2a治疗组表现较明显。对于那些不出现EVR的患者，可尝试PEG-IFNα-2a与利巴韦林联合治疗，联合治疗虽不能显著加快早期病毒水平的下降，但可以减少反跳率，部分患者可望提高疗效[9]。
此外常规干扰素α对丙肝疗效不佳，还与其存在“峰-谷效应”导致血药浓度不能保持有效的治疗水平有关，而PEG-IFNα-2a的血清半衰期增加了大约10倍，同时增加了药物的药理学活性，因而在治疗初始阶段即可呈现EVR或停药后的延迟效应，研究发现，个别患者即使疗程中一度出现HCV RNA或ALT的反跳，但停药后相当一段时间仍能达到病毒或生物化学应答，表明PEG-IFNα-2a治疗慢性丙肝的疗效还体现在延迟效应。
干扰素α的疗效常受HCV基因型的影响，其中以基因1b型疗效最差，而PEG-IFNα-2a对于难治性1b型的丙肝患者亦可取得较好的疗效。对于少见的甲状腺功能减退和多部位反复发作的湿疹样皮疹应予以重视。