| 癌痛的综合治疗
癌症疼痛是一个世界性的问题，尤其是晚期癌症患者，疼痛是主要表现症状之一。癌性疼痛治疗是癌症治疗中的重要内容，能够有效地治疗疼痛，无疑有助于病人坚持完成完整的放、化疗过程，而且也是晚期病人临终安康、提高生活质量的唯一方法。癌性疼痛产生的原因多种多样，治疗的手段也几十种之多，如何合理地应用好各种手段，选择恰当有效的方式，是每个医师必须考虑的问题。
癌性疼痛的原因很多：
（1）因癌肿压迫、浸润和转移引起；
（2）因治疗引起疼痛，例如化疗后引起口腔炎症、溃疡，而炎症介质刺激感受器致痛，放疗后引起骨坏死而致痛；
（3）癌肿合并症引起；
（4）中枢或周围神经系统有癌性病灶。若肿瘤侵犯周围神经可引起周围神经综合征，侵犯内脏引起反射痛，侵犯或破坏颅底引起眼眶综合征、鞍旁综合征等，侵犯脊髓引起寰枢椎综合征等，若能消除这些症状，则可使患者的精神状况有明显的改善。笔者尝试就目前癌痛的方法做一汇总。
1 药物治疗
从药理学角度上看，治疗癌痛的药物分为3大类：（1）非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；（2）阿片类药物，分弱、强2种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；（3）辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇等其他药物。WHO制定的癌痛三阶梯治疗原则：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加（不是取代）弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。WHO推荐的药物治疗有5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节。由于按规则的剂量方案可使体内药物浓度维持恒定并有助预防疼痛复发，因此对于持续性癌痛，应以按时为基础，必要时再增加剂量。而目前，鉴于临床众多癌痛患者的疼痛发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（American pain society，APS）的疼痛治疗指南中建议摒弃使用WHO的镇痛阶梯疗法，而改为按步骤（algorithm-based）治疗方法，在详细评估疼痛强度后，根据患者自报的疼痛强度开始疼痛的治疗。新的APS指南的宗旨与WHO的三阶梯指南是相同的，但在临床上具有更好的可执行性。
使用吗啡缓释片和控释片主要治疗中、重度疼痛，该药对骨痛、内脏痛、软组织浸润所致疼痛效果较好，对神经痛效果欠佳，常见副作用有便秘和恶心，年老体弱者有嗜睡表现。临床上联合使用阿片类和非阿片类药物治疗癌痛可减少药物的副作用，增强镇痛效果，提高安全性。常用的阿片类药物除吗啡外尚有可卡因、度冷丁和芬太尼透皮贴剂，后者是吗啡受体的强效激动剂，因其高效、低分子量和高脂溶性而适合于透皮给药。该药的副作用与吗啡相似，但便秘、恶心、呕吐等副作用比吗啡明显减轻。研究结果显示，阿片类药物的镇痛作用越强，发生药物依赖性及呼吸抑制等不良反应的风险就越高，而等效剂量的临床止痛药效学结果相似。因此近年来对镇痛药物的研发也主要集中在阿片类药物的研发上，尤其是对阿片类药物的剂型和给药途径进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的。新剂型不仅保持阿片类药物强效镇痛作用，而且用药更方便，更安全，滥用风险也更低。新剂型有：新型芬太尼透皮贴剂D-TRANS（fentanyl matrix delivery system）、患者自控离子电渗芬太尼给药透皮贴剂（E-trans fentanyl HCI patient-controlled transdermal system，PCTS）、硫酸吗啡24h控释胶囊（morphine sulfate extended-release capsules）、芬太尼透黏膜口含剂（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）、氢吗啡酮24h控释片（extended－release hydromorphone）等。在硫酸吗啡控释片良好的临床实践经验基础上，20世纪90年代中期，美国Purdue Phamla LP公司发展j-AcroContin控释技术，成功开发奥施康定（oxyContin）——盐酸羟考酮控释片。该技术可以让总剂量38％的羟考酮从控释片中快速释放，随后其余62％的羟考酮从控释片中缓慢持续地释放，口服后出现双吸收时相：快吸收相T1/2为37min；慢吸收相T1/2为6.7h。因此，奥施康定新一代精确控释技术不仅能持续延长疼痛控制时间，还能在服药1h内迅速起效：由于是羟考酮的单一制剂，为纯阿片受体激动剂，无封顶效应，随着疼痛强度的增加允许进行剂量滴定以达到在镇痛效果和副作用之间的最佳平衡。所以，羟考酮控释片可分别用于中、重度疼痛的第二、第三阶梯的止痛治疗。羟考酮控释片可覆盖WHO推行三阶梯止痛原则的第二、三阶梯，它是治疗中、重度癌痛快速有效的纯阿片受体激动剂。
辅助性镇痛药是指其主要适应证不是疼痛，但可治疗某些疼痛、改善患者其他方面的症状以减轻疼痛、增加主要药物的镇痛效果或减少副作用的一类药物。在治疗特殊类型的疼痛时，辅助药物可产生独立的止痛作用，因此可用于癌痛三阶梯治疗的任何一阶段。现在临床上最常用的有皮质类固醇、抗惊厥及抗抑郁、抗焦虑药等：如皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均有作用；抗惊厥药对针刺样疼痛有效，三环类抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼性疼痛有效，精神安定药、抗焦虑药和抗抑郁药有抗焦虑、镇静、催眠、松弛肌肉的作用，可改善患者的精神心理症状，适于针刺样或阵发性神经性疼痛。另外，维生素B类以及血管扩张剂烟酸、他巴唑等能改善血液循环及神经传导，对神经疾患引起的疼痛有效。甘露醇、速尿等利尿药适于因急性神经根水肿而出现的严重根性疼痛。此外，较常用的辅助性镇痛药还有双磷酸盐和降钙素，其中，目前临床上用于癌痛的双膦酸盐类药物主要有3种：依屈膦酸钠、氯屈膦酸钠（骨膦）和帕米磷酸二钠（博宁），国外文献报道帕米膦酸二钠疗效最好。博宁的使用剂量目前多采用90mg／d，静脉缓慢滴注。也有大剂量采用的报道。安风伟观察博宁治疗骨转移疼痛时，每疗程用博宁总量210mg，分3天用，第1天90mg静滴7.5～8h，第2天和第3天分别用60mg静滴3～4h，1个月重复1次。结果疼痛总缓解率88.2％，其中显效率82％，毒副作用小，病人能耐受。
2 放射治疗
放疗对癌症压迫或浸润神经引起的疼痛缓解率达70％～85％。若原发灶对放疗敏感，则效果更佳。特别对局限的骨转移，局部放疗既可抑制肿瘤甚至杀灭肿瘤，又可使疼痛大大减轻，有其独特的治疗作用。放疗止痛的适应范围主要是转移性骨肿瘤、脊椎转移、肿瘤对脊髓神经根的压迫，脑瘤、肺癌侵犯臂丛神经，胃、胰腺癌侵犯后腹膜等。Adenipekur等采用放疗92例骨转移伴疼痛的患者，完全缓解率25%，部分缓解率73%，有效率达95％。一般来说，如病人方便，以肿瘤吸收剂量30Gy／2W／10F为最合适的照射方式，80％～90％病人可以获得较持久的止痛效果，70％以上的病人缓解期达3个月，而且保持满意的生活质量，基本生活可自理。生存期超过1年的患者中，50%～60%疼痛持续缓解直至死亡。
3 外科手术治疗
手术治疗在癌痛的治疗中占重要位置，由于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术是必须而有效的治疗方法。
3.1 麻醉方法 麻醉方法包括了5个主要类型：末梢神经阻滞、肌筋膜触发点注射、自主神经阻滞、鞘内神经阻滞以及一氧化氮药物麻醉。局部注入局麻药，阻断末梢神经传导，可解除局限性癌痛，简便可行。若局麻药无效，则可考虑使用无水酒精和苯酚来破坏神经，达到神经破坏性阻滞止痛的目的（麻醉手术）。对内脏癌痛，采用腹腔神经节传导阻滞有效;对浸润臂丛、腰骶丛的癌痛，头颈颜面部癌痛，做交感神经节传导阻滞有效。在全部癌痛患者中，约20%的人需要做神经破坏性阻滞，其有效止痛时间为数小时至数月，平均3～6个月，因此，在估计癌痛患者生存期超过6个月者，不主张做神经破坏性阻滞，否则以后的疼痛更难处理。
3.2 神经外科方法 可分为3大类：神经破坏方法、神经刺激法和末梢神经、神经根的切除或离断用于解除所感受区域的疼痛治疗。神经外科手术解除癌痛有3种形式：即植入药泵、神经切除术和神经刺激术。在神经切除术中，以经皮脊髓前侧柱切除术最为常用，适用于直肠及盆腔肿瘤侵犯神经丛引起的单侧下肢疼痛，生存期估计≤2～3年者。丘脑切截术以阻断丘脑痛觉传导通路，或行脑垂体摘除术，对乳癌疼痛几乎全部有效。对全身性骨转移的癌痛，化学性垂体切除术可使80%患者得到缓解，但常引起尿崩症、脑神经麻痹等并发症。深部神经刺激术对中枢性及传入神经性痛均有效，又不损伤运动功能，有一定的应用前景。
3.3 骨科方法 当正侧位X线平片显示一半以上骨皮质破坏时，约2／3的病人将发生病理性骨折或即使无严重骨皮质破坏而长骨骨破坏超过3cm时，应给予固定术（包括夹板、悬吊等）。一旦病理性骨折发生，应即行内或外固定术。四肢骨肿瘤可采用癌段切除后修复重建的方法，能恢复肢体绝大或部分功能，消除和减轻疼痛，降低致残率，延长生命，提高生存质量。
4 化学治疗
化疗主要适用于多发性骨转移病人。尤其对淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病等化疗敏感的肿瘤引起的压迫或浸润神经组织引起的疼痛能够迅速显效。Bento等对10例椎管内肿瘤转移长期使用大剂量镇痛药难以奏效的病人采用硬膜外腔灌注甲氨蝶呤配伍高渗盐水，使抗癌药直接与肿瘤接触，几分钟内杀死癌细胞，加之高渗盐水能促进肿瘤和神经干脱水，肿瘤体积缩小和破坏，改善动脉缺血和组织水肿，从而减轻或消除肿瘤多神经根的压迫，缓解和消除神经痛。
5 放射性同位素治疗
随着核医学的发展，亲骨性放射性核素越来越多地用于骨转移癌止痛的治疗。目前临床上广泛使用的是153Sm-EDTMP（153钐一乙二胺四甲基膦酸）治疗骨转移，尤其是多发性早期骨转移引起的疼痛，并能抑制肿瘤的发展，副作用较小。双磷酸盐核素治疗多发性骨转移癌性疼痛效果满意，近年来有学者采用153Sm-EDTMP与云克（99Tc-MDP）联合治疗亦取得明显效果。多数资料显示，单用153Sm-EDTMP治疗对骨髓抑制作用较轻微，但与放疗及化疗同时应用时应严密监视血象及骨髓变化。此外，国内外还有采用放射性核素89Sr、186Re、2P、90Y等治疗骨转移缓解疼痛的报道。
6 细胞镇痛、基因治疗
细胞镇痛治疗是将体外培养的自体细胞或细胞株植入体内，通过这些类似于“生物微泵”的细胞，持续分泌镇痛物质而缓解疼痛或提高痛阈。这些移植细胞能分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白调控因子、酶或信号转导因子，从而增强抗痛蛋白的表达。而在疼痛研究中，基因治疗主要有两个方面，即通过上调抗痛基因表达和下调疼痛基因表达，特异性地干预疼痛的生物行为，达到治疗目的。
7 其他方法
除以上主要止痛方法外，尚有心理治疗、中医中药等辅助治疗。心理治疗目的是减少癌症疼痛患者的心理障碍，增强患者的治疗信心。癌性疼痛的顽固持续存在，使之比其他任何症状更易引起病人的心理和精神障碍，抑郁、焦虑等不良情绪能明显地加重疼痛的感知和体验，所以，在控制癌痛中引入心理和精神治疗，颇受人们的欢迎和重视。它适用于意识清醒、精神正常，有适当体力的轻、中度癌痛病人，通过宣传教育，医生、患者、家属间的交流，让患者获得有关知识，在此基础上，着重引导病人正确看待身体的感觉和现实，纠正错误认识，改善或重建对现实问题的看法和认识，改变身体对疼痛的反应，最终使病人产生癌痛已被控制了的感觉。这些方法包括催眠术、转移注意力、放松训练、生物反馈调节、精神治疗及认识行为治疗。通过这些方法可提高患者应付疼痛的能力，并改善患者的痛觉。
参考文献（略） |