1999年,美国临床肿瘤学会(ASCO)制定了基于循证医学的肿瘤患者止吐药应用指南(下称原指南)。2006年,ASCO修订委员会全面回顾和分析了1998年至2006年2月期间发表的相关文献和数据,对原指南进行了修订。新指南发表于2006年6月20日的J Clin Oncol[2006, 24(18): 2932]。

     新指南建议,临床医师应根据患者的呕吐风险分级及其他特征应用相应的止吐药。例如,在高致吐风险药物化疗前,推荐联合应用5-羟色胺3(5-HT₃)受体拮抗剂、地塞米松和神经激肽1(NK₁)受体拮抗剂阿瑞吡坦(aprepitant);目前还没有一个低治疗指数止吐药可作为正在接受高致吐风险药物化疗者的首选用药(这些低治疗指数止吐药应用于无法耐受5-HT₃受体拮抗剂、NK₁受体拮抗剂和地塞米松者,或对上述药物效果不佳者);在接受蒽环类药物和环磷酰胺联合治疗前,推荐应用5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松和阿瑞吡坦三联药物,而对于接受其他中致吐风险药物化疗的患者,仍然推荐5-HT₃受体拮抗剂和地塞米松二联治疗;预防化疗后迟发性呕吐时,地塞米松和阿瑞吡坦二联治疗应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药化疗的患者,不再推荐联用5-HT₃受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。下文将详细介绍。

    静脉用抗肿瘤药物所致呕吐

    在研究止吐药疗效时,应用抗肿瘤药物后发生呕吐的次数是最重要的临床试验终点指标。完全有效是指抗肿瘤治疗后没有发生呕吐或没有挽救性应用止吐药。

     一、急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐)

     1. 抗肿瘤药物的致吐风险分级

    抗肿瘤药物根据其导致呕吐的风险进行分级。最近肿瘤支持治疗多国协作组织(MASCC)已根据现有临床试验数据把抗肿瘤药物分为四个致吐风险级别(见表1)。

     2. 高治疗指数止吐药

    包括5-HT₃受体拮抗剂、皮质类固醇激素(如地塞米松)和NK₁受体拮抗剂(如阿瑞吡坦)。NK₁受体拮抗剂是原指南发表后新研发的一类止吐药,阿瑞吡坦是其中第一个获得批准应用的产品。这三类止吐药疗效好,正确应用时没有明显的副作用,联合用药也很安全。具体用药方案参见表2~表5。

     5-HT₃受体拮抗剂(多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼和托烷司琼):

    数项研究显示,各种5-HT₃受体拮抗剂在预防化疗后急性呕吐和迟发性呕吐方面的疗效和安全性相似,可互相替代,所以新指南没有推荐要首选其中的任何一种。有关它们的用药剂量、方案和途径,同原指南。

     皮质类固醇激素(地塞米松和甲泼尼龙):

     皮质类固醇激素用于预防化疗所致呕吐时也有很高的治疗指数,是最常用的止吐药之一。单剂应用适合于接受低致吐风险药物化疗者。与5-HT₃受体拮抗剂和阿瑞吡坦三药联用对接受高、中致吐风险药化疗者具有独特疗效。有关地塞米松的研究最多。新指南推荐,在等效剂量时,皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性,可互相替代。推荐每天单次给药。另外,在志愿者中进行的研究显示,阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积),因为阿瑞吡坦是细胞色素P450 3A4(CYP3A4)的中度抑制剂,而皮质类固醇激素是CYP3A4的底物。

     NK₁受体拮抗剂(阿瑞吡坦):

    NK₁受体是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢和胃肠道。动物实验证明,P物质能诱发呕吐,而特异性阻断该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物(包括顺铂)导致的呕吐。阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。多项临床试验证明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳,而且不加重副作用。阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂。理论上,由于一些止吐药(如皮质类固醇激素)和化疗药(如环磷酰胺和多西他赛)是CYP3A4的底物,因此当其与阿瑞吡坦联用时,代谢会受到影响。因此,当联用皮质类固醇激素和阿瑞吡坦时,前者的剂量应减小,但这并不适用于接受含皮质类固醇激素化疗方案的患者。目前在临床上也没有发现标准用法及用量的阿瑞吡坦与上述化疗药合用导致临床后遗症的任何证据。新指南建议,目前只按已经确定的阿瑞吡坦的剂量和方案用药。

     3. 低治疗指数止吐药(甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯):

     新指南推荐,对接受高致吐风险药物化疗的患者,这类止吐药不作为首选药物,它们仅用于无法耐受5-HT₃受体拮抗剂、NK₁受体拮抗剂和地塞米松的患者,或上述药物疗效不佳的患者。

     4. 止吐辅助药:苯二氮 类(劳拉西泮和阿普唑仑)和抗组胺药(苯海拉明)

     新指南推荐,劳拉西泮和苯海拉明是有用的止吐辅助药,但不推荐单独应用。这与原指南相同。