便秘是多种疾病引起的一个症状,常出现下述三种排便障碍中的任何一种组合:排便次数减少;排便困难或排不尽感;粪便干结坚硬,因此,排便次数减少不是判断便秘的唯一条件。便秘是癌症患者常见的症状之一,约有70%的晚期癌症患者主诉便秘。

    目前国内没有癌症患者便秘发病率的准确数据,但国外对宁养院中癌症患者接受便秘活性药物治疗情况的研究表明,约70%~100%患者的便秘需要接受治疗。综合有关文献,晚期癌症患者约23%~80%需要接受便秘治疗。

    多种原因可导致癌症患者便秘,肿瘤本身因素(直接、间接),年老体衰,胃肠功能下降,进食量少、食物中粗纤维少、活动少,脱水,恶心呕吐等均可引起便秘;应用化疗药物,特别是神经毒性药物(长春碱类、阿糖胞苷,卡培他滨,紫杉醇类)等,止吐药、5-HT₃受体拮抗剂,阿片类止痛药;合并各种慢性疾病,如糖尿病、甲低等;服用其他药物如含钙、铝的抗酸剂、硫酸钡、铋剂,抗胆碱能药物,抗惊厥药,抗帕金森病药物等多种药物,也是引起便秘的重要原因。

    阿片类药物与便秘

    阿片类药物是引起和加重癌症患者便秘的原因之一,但不能不加分析地将癌症患者的便秘简单地归为服用阿片药物。国外一项在临终关怀医院进行的研究表明,87%口服强阿片药物的患者需要使用缓泻剂,74%口服弱阿片药物的患者需要口服缓泻剂,64%未使用阿片药物的患者也需要服用缓泻剂。经统计学处理显示,由口服强阿片类药物引起便秘的因素仅占 1/4。本研究提示,晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药,其便秘发生率也很高,并需要使用缓泻剂。接受口服强阿片药物治疗的癌症患者出现便秘的原因有很多种,阿片药物仅是原因之一。临床医师应仔细分辨便秘的真正原因,有的放矢,逐一解决。

     预防 适当调整生活方式,如摄入高纤维饮食、适量饮水、适量增加活动、养成良好的排便习惯等有助于预防便秘的发生;尽量少用引起便秘的药物,如必须应用,应加强监测,并考虑对便秘予以预防;使用阿片药物的患者,应同时预防性接受通便药物治疗。临床医师应明确,通便药物(主要是缓泻剂)是合格的阿片类制剂止痛处方中的必要组成部分。

     治疗 采用何种药物、何种方法治疗癌症患者的便秘,取决于引起便秘的原因和严重程度,也可遵循便秘治疗的“三阶梯”原则。在选择用药时,应从“一级”开始用起,无效时再过渡到二、三级(图1)。

     刺激性泻剂(大肠性轻泻剂) 主要作用于大肠,又称大肠性轻泻剂,此类药物本身或其在体内的代谢物刺激肠壁,使肠蠕动增加,从而促进粪便排出。主要包括酚酞、蓖麻油、番泻叶、大黄、比沙可啶(便塞停)等。不良反应是腹绞痛,多与剂量有关。可采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适。这种腹绞痛一般并不严重,可不予处理,也可因使用止痛剂而减轻。

     渗透性泻药(小肠性轻泻剂) 包括双糖(乳果糖)、甘露醇、山梨醇和聚乙二醇4000等,其中聚乙二醇4000是近年在国内外上市的治疗慢性便秘的新药,作用机制为物理作用,不影响结肠转运时间,不改变粪便酸碱性,不影响肠道pH值,亦不改变肠道正常菌群。

     此外还有盐类轻泻剂(硫酸镁等)。

     润滑性泻药 包括矿物油、甘油栓等,可起到软化粪便的作用,但长期使用可能会导致脂溶性维生素丢失,因此使用这类药物,应避开进餐时间,并注意间断更换其他泻药。

     粪便软化剂 常用的有蜂蜜、麻仁润肠丸,硫酸多库酯钠(DSS)、乳果糖、聚氧乙丙烯等,其中DSS是一种表面活性剂,能使粪便软化,减少粪便的表面张力,从而使水分渗入粪便之中。

     容积性泻药 包括葡苷聚糖、甲基纤维素和车前子,通泰胶囊等,通过增加粪便的容积及软化粪便来治疗便秘,长期使用容易引起腹胀等不适。

     促胃动力药 包括多巴胺受体拮抗剂和5-HT₄受体激动剂。

     微生物制剂 主要用于纠正肠道菌群失调,改善体内微生态,促进肠蠕动从而改善便秘症状,常用的有双歧杆菌活菌制剂和双歧三联活菌制剂等。

     其他用于治疗便秘的药物有钙通道阻滞剂、前列腺素药物、阿片受体拮抗剂以及中医中药。

     联合用药是目前临床上比较认可的治疗方法,联合用药可同时解决多个环节的问题,有效缓解多种原因所致便秘,包括有效缓解阿片药物所致便秘。阿片药可以减弱肠管纵向推进性收缩,引起粪便传输延迟,粪便在结肠停留时间过长,水份过度吸收,粪便硬结。番泻叶的作用机制是刺激肠管纵向推进性收缩(这一作用可拮抗阿片药物的作用),粪便软化剂可以软化硬结粪便,上述两药可联合应用,但应根据患者的个体情况进行个性化治疗,应当有计划地间断交替搭配使用,不要长期固定使用某种药物。

     灌肠治疗 灌肠是患者最不情愿采用的一种治疗方法,但在部分没有及时预防及治疗的便秘患者和部分长期患病的体衰、老年顽固性便秘患者,灌肠有时不可避免。应尽可能通过及时预防及治疗便秘,避免灌肠治疗成为常规,因为灌肠治疗的同时可能会导致肠壁黏液丢失,这些黏液有润滑肠壁的作用。

    小 结

     肿瘤科医师应重视并积极处理便秘,寻找便秘的真正原因,熟练掌握处理便秘的技巧。成功预防和处理便秘也是阿片药物成功控制癌痛的前提条件。