【摘 要】目的 探讨胸腺肽α1(Tα1)和拉米夫定(LAM)联合治疗慢性乙型肝炎的长期疗效和安全性。方法 按随机对照原则选80例HBV DNA、HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,按1∶1随机分配进入单一接受拉米夫定治疗组(LAM组)和拉米夫定联合治疗组(LAM+Tα1组)。结果 治疗52周时,LAM+Tα1组HBeAg血清转换率(51.4%,18/35)明显高于LAM组(5.4%,2/37),?P<0.01。停药1年后,持续的HBeAg血清转换率分别为42.9%(15/35)和8.1%(3/37),?P<0.01。治疗过程中,两组HBV DNA定量明显下降,联合治疗组下降更显著,治疗后,两组的丙氨酸转氨酶(ALT)复常率基本一致,达77.1%(27/35)和67.6%(25/37),但停药后LAM组仅有18.9%持续正常,明显低于联合治疗组。治疗52周,联合治疗组完全应答率(42.9%)明显高于LAM组(8.1%),停药后1年,持续应答率分别为60.0%(21/35)和18.9%(7/37), P<0.01。治疗过程中LAM+Tα1组未发现HBV前Ｃ区变异株。LAM组有10例(27.0%)发生YMDD变异株,联合组仅有1例。治疗后肝组织炎症坏死程度明显地改善,肝纤维化程度降低,HBsAg、HBcAg的表达明显减少,治疗过程无明显的不良反应。结论 Tα1与LAM联合治疗慢性乙型肝炎,不良反应少,疗效优于单一用药组。??
【关键词】 病毒性肝炎,乙型;胸腺肽α1;
研究表明,拉米夫定(LAM)可抑制HBVDNA复制,但HBeAg转阴率低,易出现YMDD变异,停药后易反跳,治疗时间长会出现耐药。α-干扰素治疗慢性乙型肝炎(乙肝),33%患者HBeAg转阴,但有与剂量相关的不良反应。胸腺肽α1(Tα1)有类似α-干扰素抗病毒的作用,但有细胞免疫的滞后作用,不良反应极少,起效时间慢。以上3种药物单一抗病毒疗效不尽人意,初步研究显示,Tα1联合LAM抗乙肝病毒的短期疗效好,但其长期疗效有待进一步的研究。现探讨两者联合治疗慢性乙肝的长期疗效和安全性。?
材料和方法?
一、研究对象?
80例HBV DNA与HBeAg阳性的慢性乙肝患者,均为1999年1月至2000年3月在我科诊治的患者,符合1995年全国传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准。筛选前乙肝病史半年以上。?
二、分组和方法?
按病例对照原则,通过计算机随机抽样程序抽取40例进入联合治疗组(LAM+Tα1组),40例进入单用拉米夫定组(LAM组)。LAM组每天100 mg顿服,至少用52周。LAM+Tα1组按LAM组给药,同时给予Tα1,开始前4 d,每天1.6 mg,皮下注射,之后每周两次,每次1.6 mg,总疗程26周。LAM停药标准是:1.治疗1年,丙氨酸转氨酶(ALT)或总胆红素(TB)不正常者;2.发生HBV YMDD变异者;3.血清转换半年者。停药后开始3个月每月复查肝功能,之后每3个月复查肝功能和病毒表达情况,追踪1年。?
三、观察项目及检测方法?
1 肝功能?
用日立全自动生化仪检测ALT、AST和TB。?
2 血清HBV标记物检测?
(1)HBeAg/抗-HBe,HBsAg、抗-HBc采用Ａbbott酶免疫试剂行酶免疫测定法(EIA)检测。
(2)HBV DNA定性：采用斑点杂交法,试剂由复旦大学预防医学研究所提供。
(3)HBV DNA含量：荧光定量PCR技术测定,PCR荧光试剂盒由深圳达尔安生物工程有限公司提供。?
(4)血清乙型肝炎病毒HBV前C区、HBV YMDD变异株：采用PCR方法检测,引物由本科设计,上海生物研究所合成。
3 肝组织学评价?
根据1995年全国传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案关于病理分型,病毒蛋白表达采用半定量方法表示,低倍视野下,阳性细胞超过50%为(+ +),26%～50%(+ + +),5%～25%(+ + + +),1%～5%(+)。?
4 疗效判断?
完全应答:ALT复常,HBeAg血清转换;部分应答:ALT复常,HBV DNA转阴,未出现HBeAg血清转换;无应答:未达上述标准;持续应答:停药1年完全应答和部分应答。?
四、统计学方法?
应用SPSS10.0分析软件包,计量资料用均数±标准差(X±ｓ)描述;配对资料采用ｔ检验;对多组资料比较使用一元方差分析;率的比较用PearsonChi-squareX2检验或Fisher精确概率检验, P<0.05表示有统计学意义。
结 果?
一、患者治疗前基本情况?
治疗前LAM+Tα1组、LAM组年龄均数分别为(29.9±8.7)岁、(27.0±5.8)岁,ALT分别为(133.5±78.6)Ｕ/Ｌ、(102.9±43.4)Ｕ/Ｌ;HBV DNA定量的对数值分别为8.26±0.94、8.42±0.55,以上两组基线指标比较,均P>0.05,具有可比性。?
二、血清HBe Ag/抗-HBe、HBsAg和HBV DNA的改变?
72例(8例脱落)患者治疗52周,停药后1年血清HBeAg/抗-HBe和HBV DNA的变化情况见表1,表2。联合治疗组有2例HBsAg阴转,1例出现在治疗的3个月,但停药后3个月出现肝炎的活动,且出现HBsAg和HBeAg;1例在治疗第4个月出现HBsAg阴转,至今一直稳定。应用配对t检验,比较每组HBV DNA治疗52周时的定量与开始治疗时及停药后1年的HBV DNA量比较,联合治疗组分别为ｔ=18.375,P=0.000;ｔ=5.669,P=0.000;LAM组分别为ｔ=13.283,P=0.000;ｔ=7.321,P=0.000。??
三、ALT变化情况?
治疗52周以及停药后1年ALT的复常率和ALT值见表3。联合治疗组和LAM组治疗52周后ALT均有明显的下降,与基线相比,ｔ值分别为7.370和8.213,?P=0.000;而停药后ALT有不同程度的反跳,ｔ值分别为1.886和4.565,P=0.069和0.000。 ??
四、综合疗效评价?
治疗52周及停药后1年患者的综合疗效见表4,治疗52周和停药1年联合治疗组的完全应答率明显高于单一拉米夫定组(x2=11.583,?P=0.001),持续应答率(60.0%,21/35)也明显高于单一拉米夫定组(18.9%,7/37), x2=12.772,?P=0.000。??
五、治疗过程中病毒的变异问题?
72例患者治疗结束,4例单纯使用LAM的患者出现HBVYMDD变异,其中最早出现于46周,随着治疗时间的延长,LAM组共有10例(27.0%)出现YMDD变异,停药半年后尚可检测出2例YMDD变异。联合治疗组仅有1例(2.86%)出现于治疗结束后2个月,两组比较, x2=7.840,P=0.006。所有病例均未发现HBV前C区变异。
六、治疗前后病理变化?
本研究中,治疗前进行肝组织活检的有31例,其中LAM联合Tα1组18例,LAM组13例。治疗1年后有7例进行了第2次活检,其中联合治疗组5例,LAM组2例,其病理变化程度,见表5。?
七、失访情况?
共失访8例,其中联合治疗组5例,4例由于经济问题终止治疗,1例由于联合使用山豆根而被剔除。LAM组3例中有1例出现黄疸而停用,2例合用山豆根制剂而不做统计。?
八、不良反应?
治疗过程,联合治疗组有2例出现低热,可自行缓解,1例治疗后出现失眠,2周后改善,1例治疗9个月时少量脱发,1例治疗结束后半年发现脾内淋巴肉瘤,手术和化疗后好转。治疗过程无血细胞明显变化,肾功能无改变。?
讨 论?
LAM具有抑制病毒的逆转录酶和ＤＮＡ聚合酶的作用,能快速降低血清HBV DNA水平,但是,LAM需要长期用药,对HBeAg的血清转换效果不理想,且容易出现病毒的变异,停药后容易出现反跳。Tα1是酰基化的含28个氨基酸多肽激素,具有抗病毒的活性,减低病毒的复制,提高主要组织相容性抗原(ＭＨＣ)的表达。
本研究提示单一使用LAM1年HBeAg转阴率与国内外报道接近。两者联合使用,HBeAg转阴率明显提高,发生HBeAg的血清转换率明显高于单纯使用LAM,有极显著的统计学意义,可见Tα1能明显地促进LAM的抑制乙肝病毒蛋白表达的作用。本研究也提示联合治疗组和LAM组均能显著降低HBV DNA水平,治疗结束时HBV DNA转阴率与单一使用LAM相仿。但是,两组停药后,均出现HBV DNA水平的反弹,但联合治疗组HBV DNA水平较低,而且仍然保持较高的HBe Ag转阴率和转换率,这可能是Tα1可以调节机体的细胞免疫,促进淋巴细胞的成熟,增强辅助性Ｔ淋巴细胞、ＮＫ细胞的活性,诱导毒性Ｔ淋巴细胞的活性,清除感染的肝细胞,直接导致cccDNA的减少,从而使得病毒蛋白的表达减少。综合疗效分析,联合治疗组完全应答率及持续应答率均明显高于单一治疗组,说明Tα1联合LAM更有效地改善肝功能和更持久地抑制乙肝病毒的复制。抗病毒治疗时,可能会出现HBV前Ｃ区变异,但本研究中,均无检出HBV前Ｃ区变异株,说明HBeAg转阴并非因为病毒的变异,而是病毒蛋白合成受到抑制所致。单一使用LAM组,治疗52周时,有10例发生YMDD变异,与国内外报道一致,但联合治疗仅有1例,明显低于LAM组,Tα1是否能阻止YMDD变异的出现,需要进一步的研究。?
本研究治疗前后的肝组织活检,治疗后肝组织炎症坏死程度明显地改善,肝纤维化程度降低,HBsAg以及HBcAg的表达明显减少。值得注意的是,联合治疗组当中,有3例治疗前肝组织的纤维化分期为S4,但治疗后都低于S4,提示联合治疗组有明显的抗纤维化的作用。至于能否逆转早期肝硬化,尚需进一步的研究。
在治疗过程,联合治疗组未发现严重的不良反应,无一例出现病情加重。
LAM联合Tα1可以提高HBeAg的转阴率和转换率,可快速降低HBV DNA的水平，抑制YMDD变异株的发生,减少停药后的反弹,是一种安全、有效的治疗慢性乙肝方法。