合理选择抗病毒药物

《中国慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治疗的总体目标是:“最大限度地长期抑制或消除乙型肝炎病毒,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善患者生活质量和延长生存时间”。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键。

核苷类药物的问世为乙型肝炎的抗病毒治疗提供了新的手段,给临床医师和乙肝病人带来了新的希望。但随着用药时间的延长,核苷类药物的耐药性问题越来越受到医师和病人的关注。作为一个理想的抗乙型肝炎病毒药物,应满足以下几个条件:有强大且持久的抗病毒效应,可以使生化、血清学及组织学改善,安全,无耐药产生,方便,具有良好成本效益比。目前还没有一个药能够达到这样的要求,因此需要临床医师合理选择、利用现有的药物,尽量弥补它们的不足,达到有效的抗病毒目的。

拉米夫定起效快,抑制病毒作用强,价格相对便宜,但病毒变异率、停药后反弹率高,由此造成的病情加重较多见,比较适用于大多数慢性乙肝,对于失代偿期的肝病要特别注意病毒变异和患者的依从性问题,及早调整治疗。

阿德福韦酯最主要的特点是病毒变异率低,与拉米夫定没有交叉耐药,但初始起效慢,抑制病毒的作用较拉米夫定、恩替卡韦弱,比较适用于有YMDD变异的患者以及肝功能基础稍差的患者,以免病毒过早变异导致病情加重。

恩替卡韦起效快,抑制病毒作用最强,病毒变异率亦低,但对拉米夫定耐药患者会出现表型耐药,价格较贵。适用于经济条件较好、病毒滴度较高、重症病人急需快速降病毒治疗以缓解肝脏炎症的患者。

要特别提醒的是,由拉米夫定、恩替卡韦换用阿德福韦酯时,应重叠用药1~3个月,避免因病毒反弹导致的病情加重。

是同一种疾病,对不同的病人或同一个病人不同的疾病时期,都要采取不同的个体化治疗方案,才能使病人得到最合理、最恰当的治疗。