病历 摘要
病例1
病史简介
患者女性,39岁,主因“乳腺癌根治术后发现乳腺癌骨转移8个月并近期加重”就诊于北京积水潭医院。
患者因“发现右乳腺肿块2月余”于2001年10月3日行穿刺病理,为(右乳)浸润性导管癌。临床分期为T2N0M0,ⅡA期。予CMF方案(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)化疗1周期后于2001年10月11日行右乳腺癌改良根治术。术后病理:(右乳)浸润性导管癌,同侧腋窝淋巴结转移0/10枚。免疫组化:雌激素受体(ER)(++)、孕激素受体(PR)(++)、人表皮生长因子受体2(HER2)(+)。术后行局部放疗、化疗及内分泌治疗。
术后3年(2004年10月),患者右肩部受轻微外力碰撞后出现疼痛肿胀,当地X线示病理性骨折(图1),按一般骨折常规予以局部制动保守治疗,之后仍有间歇性疼痛。2005年3月,患者感局部疼痛加重伴肿胀于外院就诊,X线及CT示右肱骨近端骨破坏进展,确诊为乳腺癌骨转移,遂给予6周期解救化疗,肿瘤病灶无明显缩小,生活质量未见明显改善。2005年7月,患者因严重功能障碍来北京积水潭医院就诊,X线结果见图2。查体:右肱骨近端肿胀、压痛,肩关节活动明显受限。
辅助检查
全身骨扫描示右肱骨近端团状放射性分布异常浓聚,骨骼其余部分放射性分布大致均匀(图3)。病灶穿刺活检报告为转移性腺癌。
诊断及治疗
诊断:乳腺癌,单发右肱骨近端转移瘤合并病理性骨折。
治疗:因评估为骨转移单一病灶,治疗原则为局部彻底切除,遂行瘤段截除、人工肩关节置换手术治疗。
术后病理
术后大体病理为右肱骨近端瘤段约11 cm,镜下病理为右肱骨近端转移性黏液腺癌(图4)。
术后随访
患者术后继续接受针对原发肿瘤(乳腺癌)的规范化疗及内分泌治疗。定期随访,术后25个月X线片见图5。肱骨近端骨转移瘤术后39个月(2008年10月)局部未见异常,无疼痛及肿块,功能可。
病例2
病史简介
患者女性,69岁,主因“左肱骨干病理性骨折10余天”就诊于北京积水潭医院。
患者于2008年11月12日左上臂不慎与门沿轻微碰撞后感剧烈疼痛,当即活动受限。在当地医院行X线检查,结果示左肱骨干病理性骨折(图6),左上臂接受矫形器外固定保守治疗。患者回家后疼痛仍不能缓解,且左上肢活动受限,生活不能自理。
2008年11月25日来北京积水潭医院就诊,X线检查示左肱骨干病理性骨折。否认既往肿瘤病史及家族史。查体:左肱骨中段肿胀、压痛,肩、肘关节活动明显痛性受限,腕关节及拇指背伸活动可,虎口区无麻木感。
辅助检查
X线检查示左肱骨干骨破坏合并病理性骨折,提示转移性病变。进一步行左肱骨局部CT扫描确认左肱骨干骨破坏及软组织包块,且病灶处有明显增强。
因X线和CT检查结果提示患者的左肱骨干有转移性病变,为追溯该转移性病变的原发病灶而对其进行全身性正电子发射断层扫描(PET)/CT检查。全身PET/CT的检查结果显示:患者的左肱骨中下段略膨胀,髓腔密度增加,皮质凹凸不平,内外缘毛糙,脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加,最大标准化摄取值(SUVmax)=7.2;右肺下叶背段可见一个边缘清晰的团块状病灶,FDG摄取增加,SUVmax=6.8,CT值约30 Hu,病灶大小约2.9 cm×2.3 cm×4.3 cm,边缘呈浅分叶状(图7)。肺部CT可见右肺下叶背段团块影。
诊断及治疗
诊断:肺癌(Ⅳ期),左肱骨干转移瘤合并病理性骨折。
治疗:由于肺癌预后较差且目前病理性骨折已使患者处于重度疼痛状态并丧失生活自理能力,治疗原则为姑息治疗,彻底去除肺外肿瘤并非主要,手术重点是提高生活质量,包括即时坚强固定、缓解疼痛、减小瘤负荷。遂行病灶刮除、骨水泥填充、钛板内固定手术治疗。
术后病理
术后大体病理为左肱骨干肿瘤,镜下病理为左肱骨干转移性腺癌(图8)。
术后随访
患者术后立即获得稳定的肱骨干固定(图9),术后第二天即可进行左上肢的抬举等功能锻炼,且疼痛明显缓解,生活质量显著提高。下一步拟行肿瘤内科治疗。
图1 2004年10月5日X线片示右肱骨近端病理骨折图2 2005年7月20日X线片示右肱骨近端骨破坏进展
图3 全身骨扫描示右肱骨近端单一异常浓聚
图4 术后大体病理(a)和镜下病理(b)
图5 术后25个月X线片
图6 2008年11月12日X线片示肱骨干病理骨折图7 2008年11月26日PET/CT示左肱骨中下段、右肺下叶背段团块状病灶的FDG摄取增加
图8 术后肿瘤组织大体病理(a)和镜下病理(b)
图9 术后X线示骨折立即获得坚强的固定
分析讨论
1 骨转移瘤的形成及其危害是什么?
恶性肿瘤骨转移是指肿瘤细胞随着血液途径转移至骨骼系统,并释放可溶性介质,激活破骨细胞和成骨细胞,破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质,形成恶性循环,最终导致肿瘤组织在转移部位增殖及骨破坏进展。
一旦发生了骨骼系统的转移,危害性大,首先是局部疼痛,若合并病理性骨折或者脊髓压迫则发生运动系统的功能丧失,如上述两例患者出现肱骨转移后关节功能基本丧失,严重影响生活质量。更重要的是,一旦发生内脏转移就会危及生命。
乳腺癌骨转移和肺癌骨转移的发生率分别为65%~75%和30%~40%。恶性肿瘤远处转移中,首发症状表现为骨转移者占27%~50%。骨痛、骨相关事件(SRE)的发生及患者生活质量的降低是恶性肿瘤骨转移的常见并发症。骨相关事件包括:骨痛加剧或出现新的骨痛,病理性骨折(椎体骨折、非椎体骨折),椎体压缩、变形,脊髓压迫,骨转移灶进展(出现新发、多发骨转移或原有骨转移灶扩大),骨放疗(因骨痛或为了防治病理性骨折或脊髓压迫),以及高钙血症。
2 怎样明确是否存在骨转移?
骨放射性核素扫描,通常称骨扫描,是骨转移初筛诊断方法,通过全身骨骼代谢状况来评估局部是否存在病变。肿瘤部位的骨代谢旺盛,往往出现核素浓聚,具有灵敏度高、早期发现、全身成像不易漏诊的优点,但是也存在特异性较低、不易区分成骨或溶骨病变、不能显示骨破坏程度的缺点。
骨扫描被推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶增高或者高钙血症等可疑骨转移表现时的常规初筛检查,乳腺癌分期在T3N1M0以上者的进一步分期检查,以及选择性用于乳腺癌患者的常规分期检查。
必须指出的是,骨扫描异常并不能肯定存在骨转移。此时X线片、CT扫描可以作为骨转移瘤影像学重要的甚至确诊的检查方法。对于骨扫描异常的患者,针对可疑部位的进一步影像学检查可以明确骨破坏的严重程度。磁共振成像(MRI)对于骨破坏的范围界定很有帮助。已有研究提示PET/CT具有与骨扫描相似的敏感性和更高的特异性,对恶性肿瘤分期和诊断有帮助,对乳腺癌骨转移病情的跟踪优于骨扫描,但目前在临床上并未作为常规推荐检查。
因此,对于骨转移的临床诊断程序,推荐骨扫描作为初筛检查,X线、CT和MRI可以明确有无骨质破坏及破坏范围,经济条件允许情况下可以考虑行PET/CT检查以明确全身病灶情况,最后确诊需通过病灶活检取得病理诊断。
3 为什么恶性肿瘤骨转移瘤需要外科治疗?
恶性肿瘤骨转移多以溶骨性病变为主,骨转移本身并不直接威胁生命,不合并内脏转移者的生存期相对很长,但在生存期内伴有疼痛、病理性骨折导致的肢体功能障碍、椎体破坏引起神经根或者脊髓压迫等均会严重影响患者的生活质量和尊严。这也是外科干预治疗的出发点。外科干预治疗的内容是去瘤、减压、坚强的即时固定,改善患者的生活质量,以便使患者有条件能够进一步接受内科治疗。
值得指出的是,外科的干预是结合有效的内科治疗进行的,在患者接受长时间规律的放化疗期间出现了骨相关事件,外科可解决患者功能及疼痛的问题,但其预后仍将取决于内科的规范化综合治疗。
4 什么情况下恶性肿瘤骨转移瘤需要外科治疗?
首先需要指出的是,手术治疗是恶性肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段,其目的是使患者在治疗原发肿瘤及提高生活质量两方面都受益。
从本文列举的两个病例来看,二者有着各自不同的特点和治疗目的。病例1是一例较为典型的乳腺癌骨转移瘤,出现了骨相关事件。有明确的乳腺癌病史,骨扫描出现异常,X线和CT扫描均明确提示了骨破坏,与穿刺病理诊断符合。由于乳腺癌的预后相对较好,对治疗过程中出现的单一骨转移病灶,外科治疗原则是予以病灶彻底切除,结合原发肿瘤的内科治疗,以达到长期无病生存的目的。
病例2则无相关肿瘤病史,以骨病变为首发症状而就诊,在进行骨病变的检查中,结合临床判断为转移性病变,进而追溯检查出原发肿瘤灶。由于肺癌的预后较差,生存期短,且转移灶病理性骨折导致的严重疼痛和关节功能丧失是外科治疗的明确适应证,治疗的主要目的是提高生活质量、减小瘤负荷、控制疼痛,而不是如病例1中所强调的彻底去除原发灶以外的转移灶。因此,对患者采取了即时的坚强内固定治疗,术后患肢运动功能恢复,生活质量明显提高,使患者更有尊严和信心,为其后续的内科治疗提供了良好基础。
根据骨转移瘤的特点,外科治疗的干预应该把握一定的原则和时机。骨转移瘤外科治疗原则:①预计患者存活三个月以上;②患者全身情况好,能够耐受手术创伤及麻醉;③预计外科治疗后患者较术前有更好的生活质量,能够立即活动,有助于进一步的治疗和护理;④预计原发肿瘤治疗后患者有较长的无瘤生存期;⑤有孤立的骨转移病灶;⑥病理性骨折风险高。
外科干预的时机:①癌症病史,影像学和组织学检查为单发骨转移灶;②病理性骨折造成患者运动系统功能的障碍;③负重骨出现X线片可见的骨破坏;④保守治疗后骨破坏进展;⑤保守治疗后疼痛继续加重;⑥保守治疗后运动系统功能仍不能恢复;⑦已出现病理性骨折;⑧有神经压迫症状;⑨脊柱有溶骨性破坏,截瘫风险高;⑩放化疗均不敏感的骨转移灶。