药物性肝损害是肿瘤治疗过程中常见的不良反应，特别是在肝炎发病率较高的中国，对于抗肿瘤药物的肝脏毒性及具有肝脏基础病的肿瘤患者的治疗策略更值得关注。
抗肿瘤药物的剂量调整
药物性肝损伤机制示意图
抗代谢类药物
该类药物主要在肝脏代谢，所致肝损害的表现复杂多样，肝功能出现异常时通常须减量。
阿糖胞苷：大部分经肝脏代谢，严重肝功能不全时须减量，以避免治疗相关中枢神经系统毒性。37%~85%的白血病患者使用该药时出现肝功能损害，但往往由多因素混杂（如同时存在溶血、脓肿等）引起。该药较少引起胆汁淤滞。
氟尿嘧啶和卡培他滨：氟尿嘧啶主要在肝脏经二氢嘧啶脱氢酶（DPD）代谢，因此在肝功能衰竭时[血清胆红素（BIL）
>5 mg/dl]应避免静脉用药。其导致的肝损害罕有报道，肝功能异常多出现在与其他药物（如奥沙利铂等）合用时。卡培他滨主要经小肠吸收，在肿瘤组织内转化为氟尿嘧啶，因此肝功能不良并未影响其代谢，应用中无须减量，亦不引起肝损害。
脱氧氟尿苷：多用于肝动脉灌注化疗，其肝毒性较静脉氟尿嘧啶有所增加，可引起肝细胞损伤和胆系狭窄。所致肝毒性呈时间和剂量依赖性，大多可于停药后减轻，若出现继发性硬化性胆管炎，则病情不可逆转。
吉西他滨：通常引起一过性转氨酶升高，一般无须减量。BIL升高时肝毒性风险增加，建议减量。
甲氨蝶呤：应用标准剂量时，大多以原形从尿中排泄；大剂量应用时部分经肝脏代谢。该药通常引起转氨酶和（或）乳酸脱氢酶（LDH）一过性升高，每日连续给药所致的肝损害比间隔给药重，但停药一个月内均可恢复。大剂量应用可引起60%~80%的患者转氨酶急剧升高[为正常上限（ULN）的2~10倍]，但通常于1~2周内自行恢复。长期小剂量使用可引起肝硬化和纤维化，偶有在肝纤维化基础上引起肝癌的报道。肝功能不良时不一定减量，出现大量胸腹水时应先行引流，否则须减量。
作用于微管的抗肿瘤药
在肝功能异常时，该类药物须减量。
长春碱类及依托泊甙：主要在肝脏代谢，通过胆汁排泄。肝功能不全时须按下述标准调整剂量：BIL 1.2~3 mg/dl或天冬氨酸氨基转移酶（AST）60~180 IU/L，减量50%；BIL 3~5 mg/dl，减量75%；BIL>5 mg/dl或AST > 180 IU/L，停药。长春碱类可引起一过性转氨酶升高。依托泊甙在标准剂量时通常无肝毒性；大剂量时可引起BIL、转氨酶、碱性磷酸酶（ALP）升高，约在用药3周后出现，一般于12周后缓解，无永久损害。
紫杉类：通过肝细胞色素P450代谢，胆汁排泄。转氨酶、ALP轻度升高可降低紫杉醇清除，增加药物毒性。减量原则：BIL≤1.5 mg/dl、AST>2倍ULN，总剂量<135 mg/m2；BIL 1.6~3.0 mg/dl，总剂量≤75 mg/m2；BIL≥3.1 mg/dl，总剂量≤50 mg/m2。胆红素和（或）转氨酶的升高可减少多西他赛的清除，有时胆红素的轻中度升高甚至导致致死性毒性。BIL 高于1倍ULN或AST/丙氨酸氨基转移酶（ALT）>1.5倍ULN，同时ALP>2.5倍ULN时，禁用多西他赛。该类药物的肝毒性非剂量相关，且无蓄积。
铂剂
铂剂主要经肾脏排泄。严重肝功能异常时，奥沙利铂无须减量。标准剂量顺铂可引起转氨酶轻度升高，偶引起脂肪变性和胆汁淤积。
伊立替康
该药在肝脏代谢，主要以原型从肝脏清除。BIL异常时须调整剂量：BIL 1.0~1.5 mg/dl，须减量；BIL 1.5~3.0 ULN，剂量应减至200 mg/m2，以减轻不良反应（腹泻、中性粒细胞减少）。转氨酶升高不增加该药肝毒性。
门冬酰胺酶
该药的清除不依赖于肝肾功能，因此肝功能异常时一般不须调整剂量。42%~87%的患者出现肝脂肪变性，该药还可引起转氨酶、BIL、ALP中度可逆性升高。
靶向药物
伊马替尼：通过细胞色素P450代谢，1%~5%的患者出现ALT/AST升高，多见于治疗第1年。有严重肝毒性的报道。中重度肝功能异常时无须减量，最大推荐剂量仍为500 mg/d。
拉帕替尼：严重肝损害时须由1250 mg/d减至750 mg/d。
索拉非尼： BIL 1.5~3.0 ULN，减至200 mg，每日2次；BIL>3.0 ULN时，不建议使用。
厄洛替尼：主要在肝脏代谢，肝毒性罕见。肝功能异常时建议由150 mg/d减至75 mg/d。
抗肿瘤药物引起肝损害的治疗
对于抗肿瘤药物导致肝损害者，出现黄疸时预后较差；出现急性肝衰竭、未接受移植者，死亡率高达80%以上。因此在临床应用抗肿瘤药物时，应警惕药物性肝损害的可能，其判断的总体原则为，具备下述条件者应于1周后复查：ALT>2~3倍ULN或ALP>1.25倍ULN或总胆红素（TBil）>1.5倍ULN；出现下述情况时停药：ALT>3~5倍ULN或ALP>1.5倍ULN或TBil>2倍ULN。
一旦出现抗肿瘤药物引起的肝损害，应停药或减量，并根据肝损害的程度决定下一步的治疗策略。大多数患者的肝功能在停药后可恢复正常。对抗肿瘤药物引起的肝损害目前尚缺乏特异性药物，可考虑应用保肝类药物。目前保肝药物种类繁多，根据其作用机制可分为抗炎保肝类、细胞修复类、解毒保肝类、利胆保肝类、中草药类、维生素及辅酶类等。N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化的作用，在对乙酰氨基酚引起肝损害的临床试验中，被证实对药物性肝损害有效。此外皮质激素在治疗超敏反应引起的肝损害中具有一定的作用，但在其他肝损害中尚缺乏足够的疗效证据。[本文（上）见6月4日B6版]